第十五节　皮肤科病历

　　一、皮肤科病历书写要求

　　皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：

　　（一）　 病史

　　1．主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

　　2．现病史　应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节　、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。

　　3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

　　4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。

　　5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。

　　（二）体格检查

　　全身检查　要求详见一般病历（第2页）。

　　皮肤检查 检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下：

　　1．视诊

　　①类型：原发或继发，单型或多型。

　　②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。

　　③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。

　　④数目、大小与形态。

　　⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂）。

　　⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。

　　2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。

　　3．压诊 以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

　　4．刮诊 用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。

　　5．嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。

　　6．皮肤划痕试验 以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。

　　二、皮肤科病历举例

　　入院记录

　　仇天柱。男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。

　　患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。

　　幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。

　　体格检查　一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A₂＞P₂。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。

　　皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍，1～3趾间脱屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。

　　检验　红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7×109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜碱2%，淋巴30%，单核1%。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。

　　入院病历

　　主诉 全身出现痒性红色皮诊10天，发热3天。

　　现病史 因发现肺结核，于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗，至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在39℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而于5月19日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ，但曾用过链霉素及利福平。

　　过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，1989年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余，至今未愈。

　　系统回顾

　　 五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。

　　 呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。

　　 循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。

　　 消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。

　　 血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。

　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　 神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。

　　 运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。

　　 外伤及手术史：无

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史 生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚；育一女。

　　家族史　父亲1943年因肺结核病故，母亲1940年病故，病因不详。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。

　　体格检查

　　一般状况　体温38.2℃脉搏100/min，呼吸20/min，血压17.3/11.2kpa，发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。

　　皮肤 详细皮肤检查

　　淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。

　　头部

　　 头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。

　　 眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。

　　 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常

　　 鼻部：外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。

　　 口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。

　　颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。

　　胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。

　　 肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。

　　叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。

　　 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，不弥散，无抬举性搏动，无细震颤及心包摩擦感。

　　叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线10cm。