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類風濕性關節炎中醫臨床用藥策略探討

前言 類風濕性關節炎是一種以關節滑膜慢性非感染性炎症為特徵的、累及全身小關節病變的系統性自身免疫疾病。

相當於中醫“痹證”的範疇。

該病發病多呈慢性、進行性、侵襲性,對人體消耗大,若不能得到及時有效的治療,可出現關節變形而致殘。

由於類風濕性關節炎病理機制複雜,目前尚未完全揭示其發病機理,其病理變化是多環節與多靶點的,而且其病情反覆,中西藥物的療效都難盡人意,西藥毒副作用大、耐藥性強、遠期療效差,中藥起效慢、針對性不強,而且中醫在臨床上治療類風濕性關節炎有各自的學術觀點,良莠不齊,缺乏一個較為系統的規範。

因此,探索一套類風濕性關節炎的中醫臨床用藥策略,以提高中醫藥在這方面的療效,是有實際需要的。

一、組方模式以沈丕安氏在《現代中醫免疫病學》一書中提出的中藥複方君、臣、佐、使模式為基礎,即︰ 君藥︰辨證論治用藥部分; 臣藥︰辨病論治和針對體征、理化檢查的用藥部分; 佐藥︰對症治療和解決個別中藥毒副反應的用藥部分; 使藥︰保護脾胃、矯味和引經藥部分[1]。

並結合筆者的讀書心得和臨床經驗提出以下組方模式, 君藥︰傳統中醫辨證論治用藥部分; 臣藥︰辨病論治、對症治療以及借鑒現代中藥藥理學成就針對類風濕性關節炎西醫病理改變的用藥部分; 佐藥︰解決個別中藥毒副反應或合用後增強主藥藥效的用藥部分; 使藥︰保護脾胃、矯味和引經藥部分。

然後根據中醫辨證治療類風濕性關節炎的傳統處方及現代中醫治療類風濕性關節炎的專方專藥的具體用藥,並結合現代中藥藥理學成就,將之組合成一套新的組方模式︰ 君藥︰傳統中醫辨證論治用藥部分; 臣藥︰辨病論治、對症治療以及借鑒現代中藥藥理學成就針對類風濕性關節炎西醫病理改變的用藥部分; 佐藥︰解決個別中藥毒副反應或合用後增強主藥藥效的用藥部分; 使藥︰保護脾胃、矯味和引經藥部分。

二、辨證論治用藥部分(一). 辨證用藥 辨證用藥是一個處方的主藥,由於類風濕性關節炎患者需長期服藥,主藥可選擇一些效果好、毒副作用小、可大劑量運用而達到力宏、效速的藥物。

1.祛風藥︰首選防風、秦艽、羌活、威靈仙、五加皮、崗捻根、徐長卿、金雀根、麻黃;2.祛濕藥︰首選漢防己、蒼朮、白朮、薏苡仁、土茯苓;3.散寒藥︰首選桂枝、西藏雪蓮,重證可用制附子或生附子;4.清熱藥︰首選知母、石膏、黃芩、銀花藤、水牛角;5.活血祛瘀藥︰首選赤芍、丹皮、桃仁、紅花、當歸、羊蹄根、虎杖、郁金、雞血藤、大黃、丹參、玄胡索;6.化痰散結藥︰首選瓦楞子、制南星、製半夏、白芥子,重證可用生南星、生半夏;7.養陰藥︰首選玉竹、北沙參、生地、石斛、白芍、枸杞子、龜板膠; 8.補陽藥︰首選製附子;9.健脾補氣藥︰首選五爪龍、太子參、黃蓍、黨參、花旗參、靈芝、甘草;10.補血藥︰首選當歸、熟地、雞血藤、阿膠;11.補腎藥︰補腎陰首選用熟地黃、女貞子、制首烏、旱蓮草、龜板膠,補腎陽首選用仙靈脾、巴戟天、杜仲、川斷、狗脊、吐絲子、紫河車、鹿角膠;12.解毒散結藥︰首選制馬錢子、貓爪草;(二). 分期用藥1.急性活動期 類風濕性關節炎急性活動期以邪實為主,治療上以祛邪為主,一般需辨以何種邪氣為主而從辨證用藥中選取祛風、清熱、散寒、除濕、活血化瘀、化痰散結之藥。

2.緩解期 2.1 類風濕性關節炎緩解期因久病入絡,痰濁瘀血阻閉脈絡,滯於骨骱而致頑固難已,故應以通絡為大法。

2.1.1 辛潤通絡法 藥用歸尾、桃仁、紅花、丹皮、赤芍、澤蘭、降香、延胡、旋覆花、蘇木、蒲黃、茺蔚子、青蔥管等血中氣藥,氣行則血行,瘀積自然宣通。

活血通絡之法寓於其中。

2.1.2 辛溫通絡法 陰邪聚絡,脈絡阻痹,可用辛溫快利之品,引動絡中久伏之邪。

用藥輕如歸須、桂枝;重如生鹿角、細辛、全蠍、川烏等。

2.1.3 辛香通絡法 適用於寒入絡脈者,如良薑、蓽撥、延胡、蒲黃、或薑黃、蒼朮等。

另外,辛香穿利之品如麝香、水安息香等具振奮絡氣,推陳致新之功,可佐以治絡方中。

2.1.4 蟲蟻通絡法 絡中瘀久,病根深伏,而蟲類藥具有鑽透走窜,搜風通絡,消腫止痛的特性,故被廣泛用於治療筋骨頑疾。

臨床應用一般要跟據各種蟲類藥的特點,進行辨證,擇其優者使用。

風濕熱痹證選用清熱通絡袪風的地龍、蜂房、僵蟲、蠶砂。

風寒濕痹選用全蝎、蜈蚣、白花蛇。

痹兼瘀積選用土蟞蟲、穿山甲。

各種証型均可選用烏梢蛇、蘄蛇。

但是,蟲類藥都含有異體蛋白,服用者有機會導致變態反應,故應詢問患者有無過敏體質。

此外,一般初期最好小劑量使用,無不良反應再增加至常量[2]。

2.2 病者日久,正氣虧虛,加之常爲應用中西藥物日久傷正,故對類風濕性關節炎後期病者或緩解期病者,免疫低下者,應以補益爲主,而慎用攻伐之品,可加入五爪龍、雞血藤、紫靈芝、紫河車等補益氣血之品。

但是,由於類風濕性關節炎屬自身免疫病,而許多補氣的中藥都能提高體液免疫,故只可在患者體質虛弱時使用,不宜作為常規用藥; 2.3 類風濕性關節炎後期常伴有骨損傷,須加用大劑血肉有情之品填精補髓,峻補肝腎,以調補奇經,這些補腎中藥通過改善類風濕性關節炎患者的微循環而達到在一定程度防止骨侵襲和關節變形的作用。

溫補元陽藥可用紫河車、鹿茸、鹿角膠、冬蟲夏草、北蟲草等; 填補真陰藥可用龜板、鱉甲、阿膠、豬脊髓、淡菜等; 防止骨侵襲和關節變形的藥物可選用補骨脂、接骨木、骨碎補、狗脊、炙龜板等。

二、辨病論治用藥部分(一). 雷公藤 雷公藤治療類風濕性關節炎起效快、療效確切,其主要有效成份雷公藤多甙經國內多年臨床應用和實驗研究證明有良好療效。

雷公藤有大毒,用時可從小量開始,從5g递增至15g,去皮,先煎1小時減毒性,以複方使用為佳。

臨床上使用雷公藤,應在服藥頭1周內采用治療劑量的上限量,使血藥濃度達到峰值後,減少用量的1/3繼用,并可將日服量由3次/天改為2次/天,同樣可保持療效不變,但不良反應可明顯減少或輕。

在用藥3個月病情穩定後,用原1/3劑量維持治療即可。

而連續使用應以3個月為1個療程,1個療程後酌情停藥1~2個月,其間可以它藥代替,以盡量減輕其毒副作用[3]。

(二). 青風藤 青風藤具有抗炎鎮痛,抗風濕,免疫抑制等作用,在類風濕性關節炎的發病早期可以有效阻斷“滑膜—軟骨—骨”這一病理環節,抑制病情進一步發展[4]。

另外,又可通過抑制IL-6等細胞因子的表達來抑制局部關節滑囊的炎症,對類風濕性關節炎後期血管翳的形成以致軟骨的破壞,可起到很好的預防作用[5]。

可配合複方用於類風濕性關節炎的各種證型及各期。

三、現代中藥藥理學成就針對類風濕性關節炎西醫病理改變的用藥部分(一).抑制亢進的體液免疫功能,抑制免疫複合物的中藥︰忍冬藤、虎杖、生地、玄參、金雀根、郁金、黃芩、槐花米;(二).抗變態反應,消炎止痛的中藥︰羌活、崗梅根、忍冬藤、五加皮、漢防己、秦艽、青風藤、細辛、獨活等,解除肌肉酸痛可用威靈仙、忍冬藤、漢防己、薏苡仁,解除骨痛可用生南星、生半夏、馬錢子、川烏、草烏;(三).改變滑膜血管通透性,消腫化飲,使體液重吸收的藥物︰重用葶藶子,並同用白芥子或桂枝或鹿角片;(四).增加血流,保護骨質的藥︰接骨木、川芎、川斷、骨碎補、當歸、赤芍等;(五).提高體內皮質激素水平,起到消除關節炎作用的藥物︰龜板、生地、熟地、知母、補骨脂、仙靈脾、巴戟天、鹿角片、白僵蠶、川牛膝、秦艽、漢防己等;(六).中樞性鎮痛或有局部麻醉作用的藥物︰烏頭、附子、細辛、馬錢子、羌活、威靈仙、徐長卿、海桐皮、蛇類、蜈蚣、全蠍[1]。

四、對症治療的用藥部分 類風濕性關節炎的臨床表現較為複雜,且有時一些症狀比較痛苦或需迫切解決,因此,有時在辨證論治的基礎上加入一些對症的專藥,可收事半功倍之功。

1.環杓關節受累,吞咽時咽喉部有疼痛及阻擋感,可用芍藥甘草湯緩急止痛;2.顳頜關節受累,張口咀嚼時活動受限者,可用白芷、細辛開骨竅,止疼痛;3.肩關節受累症見關節疼痛,上抬活動受限者,可用麻黃、細辛祛風除濕,溫經止痛;4.四肢小關節以腫脹、灼熱為主者,可選用土貝母、猫眼草、漏蘆、蜂房、細辛以解毒散結,消腫止痛;5.兩膝關節腫脹,或有積液者,可用土茯苓、薏苡仁、猫眼草以清熱利濕,消腫止痛;6.兩踝關節受累,腫脹疼痛,走路困難者,可加用地龍、鑽地風[6]。

7.下肢紅腫加毛冬青,魚腥草;8.寒痹痛甚用製附子散寒止痛;血瘀痛甚用玄胡索活血化瘀止痛;痰阻痛甚用生半夏、生南星、白芥子;熱甚用知母、黃柏、白茅根、魚腥草、牡丹皮清熱涼血;濕甚用土茯苓、生薏苡仁祛濕消腫;五、解決個別中藥毒副反應的用藥部分(一).運用大量附子時,配伍大劑量生甘草,生薑同煎,可減附子之毒。

煎藥時,每劑附子在15g以下者,可與生甘草,生姜同先煎30分鐘,後再下余藥。

若加大劑量,15-30g者同上法先煎60分鐘。

30g以上可先煎2小時。

而長期用藥時,為了避免中毒反應發生,可採用間斷服用的方法。

具體方法,重用附子3-5劑後,去附子,加澤瀉,茯苓以甘淡滲瀉其毒,防其逐漸儲積為害。

3-5劑後再重新加入附子。

如此反覆,10余劑可使痹症之痛止而不傷正[7]。

(二).運用雷公藤時合用適量白芨、甘草可減少對胃的刺激作用;并用製何首烏、蛇床子、甘草可拮抗其毒性;六味地黃丸、五子衍宗丸和烏雞白鳳丸等可分別對抗男性和女性生殖系統損害[3]。

(三).蟲類多溫燥走窜,應用時強調適當配以滋陰養血補肝腎之品如生地、白芍、金雀根、崗捻根、女貞子、旱蓮草等,制其偏性,防其耗血傷陰之弊。

六、合用後增強主藥藥效的用藥部分 如白芍可養血斂陰,緩急止痛,但其藥效不強,加入甘草,有酸甘化陰之妙用,增加其緩急止痛的功效。

另外,有一些祛風除濕的藥物,單用效果不明顯,但合用後可明顯增強藥效。

如桑枝配桑寄生,羌活配獨活,海風藤配絡石藤,海桐皮配薑黃,穿山龍配徐長卿等。

處方選藥時應加以利用。

七、保護脾胃用藥 由於類風濕性關節炎需長期服藥,而且許多中藥太苦,服用後會影響脾胃功能,故應注意固護正氣,尤其是胃氣,以利病者能夠耐受長程用藥,另外,類風濕性關節炎患者由於長期服用西藥,常引起一些消化道症狀,可在中藥複方中加入麥芽、雞內金、枳殼、海螵蛸、白芨等護胃之品以及陳皮、法夏、佛手、竹茹、生薑等和胃止嘔藥。

八、矯味藥 治療類風濕性關節炎的中藥一般比較苦,可加入甘草、生薑、大棗作為矯味藥,使患者易於接受。

此外,這三味藥還有一定健脾補氣的功效。

九、引經藥 (一).上肢用羌活、薑黃、桂枝、桑枝、威靈仙,下肢用獨活、宣木瓜、川牛膝、漢防己、木通、黃柏,肩部用葛根,背部用葛根或鹿角膠,腰部用杜仲、川續斷、熟地、狗脊、女貞子、胡桃肉,全身多處關節受累者可用秦艽。

(二).類風濕性關節炎的主要病變部位在關節,而藤類藥善走經絡,選用相應的藤類藥通絡引經,可使藥物直達病所,以增強藥效。

如祛風通絡用青風藤、海風藤、絡石藤;清熱通絡用忍冬藤;補虛和血通絡用石楠藤、雞血藤;祛濕通絡用天仙藤等。

但藤類藥一般作用較弱,一般只作引經藥,不宜作為主藥。

總結 類風濕性關節炎的臨床治療應以辨證論治用藥為主導。

在這個大原則下,結合現代醫學的觀點,借鑒現代中藥藥理學成就,加入能消炎止痛、抗血管炎、調節免疫、抗變態反應、提高體內激素水平、消除免疫複合物的中藥,以及保護脾胃的中藥及矯味藥,一起組成處方,確保藥力夠強、副作用小、能長期給藥,這樣才能提高中藥治療的療效。

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