 病历摘要
患者男性,57岁,因“反复胸闷、气短10个月余,加重伴不能平卧4个月”于2007年10月入院。
患者于10个月前出现活动后胸闷、气短,在外院行运动平板试验阳性,冠脉造影未见明显异常。胃镜检查胃底部巨大溃疡,行“胃大部切除术”,术后病理检查示“胃黏膜中度慢性浅表性胃炎伴糜烂” 。
4个月前患者再次出现胸闷、气急症状,平地走100米左右即可出现症状,并伴有夜间阵发性呼吸困难、高枕,并喜右侧卧位,双下肢凹陷性水肿,尿量偏少。再次就医查心脏B超示“射血分数(EF) 45%,左心后壁厚度12 mm,室间隔厚度14 mm,二尖瓣反流,左室收缩功能减退,少量心包积液”。X线胸片以及胸部CT见“双侧胸腔积液,以左侧为主”。
实验室查肿瘤全套:CA125轻度升高,余正常。3次胸腔穿刺抽液行生化、常规以及脱落细胞学检查均提示为漏出液。前两次以淋巴细胞为主,第三次以嗜酸性粒细胞为主,考虑为嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎,予对症治疗。但患者胸腔积液不但无减少,反而快速增长。大便潜血持续阳性,合并进行性低蛋白血症。
复查胃镜示残胃吻合口炎、幽门水肿,病理活检示“幽门黏膜慢性炎症伴腺体低级别上皮内瘤变”,气钡灌肠检查示降结肠炎,腹部CT示“胃溃疡术后,腹膜后淋巴结肿大伴软组织影”,但全身PET-CT检查未发现恶性肿瘤证据。临床诊断为“肥厚型心肌病,心功能Ⅲ级,多浆膜腔积液”。
虽经加强利尿改善心功能治疗,但患者胸闷、气急症状未见明显缓解,胸腔积液也未吸收,遂行胸腔持续引流,积液消失后出院,并给予“美托洛尔12.5 mg bid,贝那普利 10 mg qd,螺内酯(安体舒通)20 mg qd”治疗。出院后1个月内无明显症状。5天前患者再次出现胸闷气急症状,外院复查B超示“中等量心包积液”,未发现胸腔积液,遂来我院就诊。
患者有高血压病史4年余,平时口服降压药治疗,血压控制尚可。有房颤病史2年,有吸烟史40余年,平均10支/日,否认有家族性心脏疾病史。
入院查体 T 36.7℃ BP 95/55 mmHg。神志清,高枕卧位,全身浅表淋巴结未及肿大,颈静脉充盈,肝颈回流征(-),双下肺叩诊浊音,呼吸音减低,未闻及干、湿罗音。心界略向左扩大,心率 80次/分,心音低钝,房颤律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,无移动性浊音,剑突下见一长约15 cm手术疤痕。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查 血常规 WBC 4.5×109/L,中性62.2%,血红蛋白127 g/L,Plt 194×109/L,粪便、尿常规(-)。血生化:总蛋白50.0 g/L 白蛋白 31.8 g/L 球蛋白18.2 g/L,尿素氮(BUN) 8.8 mmol/L,转氨酶、胆红素、肌酐正常。血沉(ESR)36 mm/第1 h末。
免疫学检查 IgG 3.98 g/L(正常值7.0~16.0 g/L),IgA 0.275 g/L(0.7~4.0 g/L),IgM 0.18 g/L(0.4~2.3 g/L),补体C3 0.844(0.9~1.8)、C4 0.184(0.1~0.4)。蛋白电泳:α1 3.7%(1.2%~3.5%),α2 14.7%(6.2%~13.1%),β 12.1%(7.2%~13.8%),γ 9.4%(11.2%~21.4%)。
多次胸腔积液检查常规及生化为漏出液,腺苷脱氨酶(ADA)正常,细菌培养(-),抗酸染色(-),找肿瘤细胞(-)。血清抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗体(ENA)均阴性,甲功及肿瘤相关标记物检查无明显异常。自身抗体及IgE检查无异常。血结核杆菌抗体(TB-Ab)阴性,结核菌纯蛋白衍生物(PPD)5 U皮试阴性。多次痰培养及痰涂片找抗酸杆菌均为阴性。血浆钠尿肽(BNP)14778 pg/ml(<125 pg/ml)。
心电图(ECG) 房颤、肢导低电压。B超 EF 44.33%,左室收缩功能减退,左心后壁厚度12 mm,室间隔厚度13 mm,左右房内径增大,少量心包积液。MRI示上下腔静脉及右心系统未见异常,提示双侧胸腔积液,心包积液,腹水。肺功能检查示:混合型通气功能障碍。
分析
该患者老年男性,57岁,以心力衰竭症状及反复胸腔积液、心包积液为主要临床表现,但没有发热、盗汗等中毒症状, ESR 36 mm/h,反复痰抗酸染色(-),血清和胸腔积液中抗TB-Ab(-),X线胸片未见新鲜或陈旧结核病灶,胸水性质为漏出液,所以可以排除感染性和结核性病因。肿瘤相关标记物检查(-),胸水反复找肿瘤细胞(-),全身PET-CT检查未发现异常,故恶性肿瘤可能性极小。
漏出液的临床常见情况包括:充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肺不张、腹膜透析和黏液性水肿等。该例病人有胸闷、气急、夜间高枕卧位、双下肢凹陷性水肿;B超提示左室收缩功能减低,尤其是BNP 14778 pg/ml,表明存在严重心力衰竭。因少量心包积液或胸腔积液不可能导致严重心衰,至于心衰的原因,冠脉造影未见明显异常,不支持冠心病,对称性的室壁增厚不支持特发性肥厚梗阻型心肌病。因此,应考虑引起该患者顽固性心衰的少见疾病。
原发性限制型心肌病代表性疾病为心内膜心肌纤维化,病变以左心室为主者有左心衰竭和肺动脉高压的表现如气急、咳嗽、咯血、肺基底部罗音,肺动脉瓣区第二音亢进等;病变以右心室为主者有右心室回血受阻的表现,如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹水等。心电图可以有低电压或房室肥大改变,但超声心动图表现为受累心腔窄小,心内膜超声反光增强和钙化反光点,室间隔和左室后壁厚度正常或轻度增加,与该患者不符,受累心腔多部位行心内膜活检可确诊。
原发性限制性心肌病的另一典型疾病为心脏淀粉样变性,常见表现为心电图低电压,超声心动图(UCG)典型表现有室间隔肥厚及颗粒样回声。本例无此表现且蛋白电泳和免疫球蛋白电泳均未见单克隆增高,因此不太支持。但患者体表心电图低电压,室间隔与左室后壁增厚明显较符合心脏淀粉样变性改变,建议通过组织(齿龈、直肠、腹壁脂肪、心肌)活检,如有淀粉样物质沉积,刚果红染色(+)可确诊。导致心肌受累的淀粉样变性多为原发性,也可以是多发性骨髓瘤伴发;但继发性淀粉样变性很少累及心脏。
同年11月16日行肠镜检查示:降结肠和乙状结肠交界处见增生性隆起病灶,活检示:回肠末端、全结肠黏膜慢性炎症,乙状结肠黏膜腺瘤,腺上皮不典型增生。同时对肠壁多处取活检检查示:回肠末端、全结肠黏膜慢性炎症伴淀粉样变,组织化学刚果红(+),结晶紫染色(+)。(见图1、图2)。
最后诊断:原发性系统性淀粉样变性,心脏淀粉样变性,心力衰竭,多浆膜腔积液。
患者病程中有胸闷、气急症状反复发作,夜间不能完全平卧,尿量约400~700 ml/d,利尿剂疗效不满意,心包及胸腔积液增长较快。入院后第8周,患者夜间突发心跳呼吸停止,经抢救无效死亡。
讨论
患者病程共10个月,以反复胸闷、气短、夜间不能完全平卧为主要症状,检查中突出表现为多浆膜腔积液,而且双侧胸腔积液增长快,均为漏出液,抗酸染色及找肿瘤细胞均(-);血中无单克隆球蛋白(M蛋白)增高,血免疫全套和肿瘤全套阴性。ECG示低电压,UCG示大致对称性心肌肥厚,室间隔及左室后壁厚度12~13 mm, EF减低,有少到中等量心包积液。最后经肠镜肠黏膜活检病理提示有淀粉样物质沉积,刚果红染色(+)得以明确诊断。
患者无多发性骨髓瘤证据,多种检查未能提示肿瘤、结核、自身免疫病等可能导致继发性淀粉样变性的原发疾病,故最后诊断为原发性淀粉样变性。
淀粉样变性是由不溶性淀粉样蛋白沉积在组织器官中引起的,其中原发性系统性淀粉样变性是淀粉样变性中最常见的类型,约占所有淀粉样变性的70 %。
诊治经过:入院后给予患者间断胸腔引流,同时予强心利尿控制心室率、补充白蛋白、静脉营养等对症治疗。行右心导管检查示心室的舒张末期压逐渐上升,造成下陷后平台波型,同时肺毛细血管楔压和肺动脉压增高,表明左心室收缩及舒张功能均有障碍。
心包膜和胸膜淀粉样变可以导致大量顽固的心包及胸腔积液,这在此例患者尤为明显。另外因为影响凝血功能,使患者容易发生异常出血;可有神经系统障碍,导致无力和感觉异常。当淀粉样蛋白影响心脏时,由于严重的心力衰竭和心律不齐可引起死亡。
继发性淀粉样变性继发于其他疾病,如结核病、骨髓炎、类风湿关节炎、家族性地中海热或肉芽肿性回肠炎等。淀粉样蛋白可蓄积在脾、肝、肾、肾上腺和淋巴结。检查时,常发现肝脾肿大,坚硬。其他器官和血管也可能受影响,心脏受累少见。第三种类型是遗传性淀粉样变性,主要影响神经系统和某些器官。
皮下脂肪和直肠黏膜活检是最常用的诊断方法,其他活检部位是牙龈、皮肤等。淀粉样物质在光镜下呈无定形均匀的嗜伊红物质,用刚果红染色在偏光显微镜下呈典型绿色双折光,电镜下见大小约10 nm 的原纤维及切面呈五角形中空的杆状物质(P 物质),用同位素标记血清AP的闪烁试验可确诊。
原发性淀粉样变性的常用治疗包括泼尼松/美法仑或泼尼松/美法仑/秋水仙碱。但疗效均不肯定,同时应加强对症及支持治疗。洋地黄类可用于淀粉样心脏病可能出现心律失常的患者,但需谨慎应用。
有研究者认为,自体造血干细胞移植是目前最为有效的原发性淀粉样变性的治疗方法。原发性淀粉样变性患者预后较差,确诊后的中位生存期为13.2个月,出现慢性心力衰竭患者的中位生存期是4个月,不到5%的患者可以生存10年以上。
小结
这是一例表现为反复多浆膜腔积液和心功能衰竭的患者,因无明确的结核和肿瘤证据,结合其ECG和B超表现怀疑为淀粉样变性,最终由肠黏膜活检确诊。
淀粉样变性为系统性疾病,可累及多个脏器,因此临床表现复杂多样,确诊必须依靠活检,预后较差,应引起广大临床医师的重视。
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