 病历摘要
患者女,57岁。因左下腹痛、腰痛伴呕吐1周入院。1周前患者夜间突发剧烈左下腹刀割样剧痛。呕吐数十次,非喷射性,呕吐物为胃内容物和胆汁。腹痛无放射,任何体位均不能缓解。腹痛后数小时排黄色糊便一次,便后腹痛无缓解。次日下午患者出现左腰背部疼痛,性质同腹痛,伴大汗,无少尿、肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛。外院考虑肾结石,但解痉镇痛处理无效,遂就诊于北京协和医院急诊。
分析讨论
根据腹痛的部位不同,临床上急性腹痛的病因大致分为两类,即腹腔内或腹腔外器官疾病。前者多见于腹腔脏器急性炎症、穿孔、阻塞、扭转、破裂、出血以及血管病变等,后者见于胸部疾病(如急性心梗,大叶性肺炎)、中毒、代谢性疾病、结缔组织病和神经源性腹痛等。
该患者为中年女性,症状和体征比较局限,主要集中于左侧腰腹部。该部位解剖结构相对简单,主要脏器有肾脏及输尿管、胰腺、肠道(小肠、左半结肠、乙状结肠)、卵巢及输卵管等。因此鉴别诊断需考虑以下几点:
1. 泌尿系结石:左肾输尿管结石可引起急性的左下腹痛或腰痛,疼痛剧烈时可以有反射性恶心、呕吐,但疼痛性质多为绞痛,可向会阴部及大腿根部放射,常伴有肉眼血尿。尿常规、B超和X线检查是诊断该病的重要方法。
2. 急性胰腺炎:急性剧烈腹痛,性质可为刀割样,可向后背部放射,多伴有呕吐等其他消化道症状,但腹痛多位于中上腹部或脐周,有局部腹膜炎体征。血清淀粉酶测定对于诊断具有重要意义。本例腹痛特点并不符合典型的急性胰腺炎。
3. 急性肠梗阻:包括嵌钝性外疝、急性肠扭转、肠套叠等特殊类型。表现为急性腹痛,伴排气排便停止,可有剧烈呕吐。高位肠梗阻早期可有排便,因此该患者有排便并不能完全除外肠梗阻。但肠梗阻很少表现为腰痛,立位腹X线平片有助于鉴别诊断。
4. 急性乙状结肠憩室炎:症状发作时有左下腹疼痛和压痛,伴发热、血白细胞增多,有左侧“急性阑尾炎”之称。该患者临床表现不支持。
5. 左侧卵巢囊肿扭转、破裂和左侧输卵管炎:疼痛程度剧烈,合并内出血时甚至可发生休克。盆腔超声检查有助于诊断。
6. 腹腔脏器血管病变:如肠系膜动脉、肾动脉栓塞引起脏器缺血可导致急性腹痛,后者还可以引起腰痛。
7. 腹外脏器疾病所致的急腹症:常见的疾病有急性间歇性卟啉病,腹型紫癜、酮症酸中毒、结缔组织病、重金属中毒等,但目前尚无充分证据。
患者既往有高血压病史4年,血压最高时180/110 mmHg。否认近期外伤史。入院前2周曾有心悸、气短、活动耐量下降,未诊治。急诊测血压129/96 mmHg,肺部查体无阳性体征,心率140 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。左下腹轻压痛,无明显反跳痛,左肾区明显叩痛。双下肢无水肿。辅助检查:血常规正常,尿蛋白(PRO)0.3 g/L,尿潜血(BLD)(-);大便常规及潜血(-);血淀粉酶(-);肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱以及子宫双附件超声未见明显异常;立位腹平片正常。
初步检查结果不支持胃肠穿孔、急性胰腺炎和盆腔病变等急腹症的常见病因。起病较急提示血管病变应为血栓栓塞而非原位血栓形成。急性腹痛合并腰痛,结合肾区叩痛,需考虑肾脏病变,但泌尿系超声和尿潜血均阴性,可除外肾结石。肠系膜动脉栓塞可有剧烈腹痛,部位多在脐周,腹部体征轻微,如不能早期诊断并处理,可发展为肠坏死、感染性休克,死亡率极高,值得警惕。尽管没有明确的外伤史,但应注意除外实质脏器血肿。
该患者起病前曾有心悸,气短和活动耐量下降,结合高血压病史,提示心血管系统有潜在病变(心律失常?心力衰竭?)。但是心血管病变与腰腹痛之间有何内在联系?
患者入院后体温升高,最高38.4℃,血常规:白细胞(WBC) 18.0×109/L,中性粒细胞(N)83%,血红蛋白(Hb)136 g/L,血小板计数(PLT)250×109/L;肾功能:肌酐(Cr)132 μmol/L,尿素氮(BUN)8.16 mmol/L。
心率快,发热,白细胞升高提示全身性感染,有应用抗生素的指征。Cr和BUN升高值得注意,超声检查已经除外了肾后性梗阻,尿检红细胞阴性亦不支持常见肾性疾病,如肾小球肾炎,间质性肾炎等。一周来患者严重呕吐,入量不足,肾功能恶化可能与此有关。患者心率很快,除疼痛刺激外还应警惕内出血和早期感染性休克的可能,急性出血早期血红蛋白下降可能并不明显。无论是内出血还是感染性休克,及时充分扩容都非常重要。由于肠系膜动脉栓塞死亡率很高,因此有必要行增强CT检查。
立即予广谱抗生素抗感染,并充分补液。急诊当日行腹盆腔CT平扫+增强,结果提示左肾上极无强化,疑为肾梗死(见图)。
至此高度怀疑左肾动脉栓塞,该病可以解释急性腰腹痛。由于栓塞病程较短,且造成肾功能恶化,有溶栓的指征,因此有必要行肾动脉造影,同时进一步排除肠系膜动脉病变。
入院次日行血管造影,肠系膜上下动脉未见明显异常,左肾动脉中上分支中断,可见充盈缺损,符合血栓栓塞。予动脉内灌注20 mg 阿替普酶(r-tPA),并保留导管持续泵入r-tPA 2 mg/h共12小时。复查造影见原闭塞之左肾动脉分支再通。溶栓成功后予低分子肝素抗凝治疗,患者出现全身皮肤大片瘀斑,皮下血肿以及肉眼血尿。介入溶栓治疗后约10小时Hb降至 84 g/L,此后多次复查稳定在75~85 g/L水平。溶栓治疗后患者腰腹痛症状完全缓解。
溶栓成功后症状缓解,进一步支持肾梗死的诊断。但溶栓治疗亦有较高的风险,付出的代价是广泛的皮肤黏膜出血。因此明确栓子来源,预防再次发作成为当务之急。肾动脉梗塞比较少见,大多由于栓塞引起,原位血栓形成较少。
栓子大多来源于心脏,少数是由于主动脉斑块脱落所致。患者虽有高血压,但并无全身动脉粥样硬化的确切证据,近期也未进行血管内手术或操作,因此主动脉斑块脱落导致栓塞的可能性很小,栓子来源应重点考虑心脏。可能在心脏内形成血栓的疾病包括房颤、房扑、左房黏液瘤、室壁瘤、严重左心衰和感染性心内膜炎等,个别情况下来自右心的栓子可通过未闭的卵圆孔来到左心,造成体循环栓塞,称之为“反常栓子”。
患者心律齐,可除外房颤。无心肌梗塞病史,室壁瘤可能性不大。虽有活动耐量下降,但病史和查体不支持严重心衰。腰腹痛在前,发热在后,可除外感染性心内膜炎。左房黏液瘤可表现为低热,关节痛,贫血等,但少数病例在体循环栓塞之前可无明显全身表现。房扑目前也不能除外,因此必须行心电图及心脏超声检查。
心电图显示房扑,为2∶1传导;心脏超声提示风湿性心脏病,二尖瓣中度狭窄伴轻中度关闭不全,主动脉瓣轻度关闭不全,左右心房明显增大,肺动脉增宽;左室下壁基底部憩室。经食道心脏超声:左右心房未见明确血栓,胸主动脉未见明确斑块,左房内血流缓慢。
心电图发现房扑,房扑多见于器质性心脏病的患者,常见病因包括:风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和心肌病等。本例通过心脏超声明确诊断为风心病。患者病初的心悸、气短和活动耐量下降因此得以解释。房扑容易造成左心房内血栓形成,血栓脱落可致体循环栓塞。经食道超声见左房内血流缓慢,充分说明有血栓形成的基础,未见血栓的原因可能是血栓已经脱落。
一般来说,肾动脉的栓塞以左肾动脉多见,右肾动脉栓塞相对少见,这与左肾动脉相对更细长有关。心脏听诊未及病理性杂音,可能与心室率过快有关,可待心室率减慢时重复听诊,有可能听及二尖瓣狭窄所致的舒张期杂音。房扑若不能及时转为窦律,大多将转为房颤。考虑到患者左房较大,转复并维持窦律的可能性很小,因此予抗凝和控制心室率治疗。
予华法林抗凝。患者服用美托洛尔后心室率静息时60~80次/分之间,运动后不超过100次/分,复查心电图为房颤。心尖部听诊可及舒张期杂音。经治疗后一般情况好转,出院随诊,并建议其就诊心外科,决定风心病手术治疗时机。
诊疗教训:这是一例典型的肾梗死病例,但诊断治疗还是走了一些弯路。患者先后被多家医院误诊为泌尿系结石,延误病情整整1周的时间,若非及时诊断并溶栓治疗,很可能无法挽救肾功能。本例诊断的主要难点在于房扑的心律齐整,若不做心电图难以凭查体诊断,心室率快时也很难听到病理性杂音。此外临床医师的注意力完全集中于腰腹痛上,忽略了病初的心悸,气短的主诉也是漏诊的重要原因。
点评
从急性血管栓塞的诊断到风心病合并房扑的确诊,本病例提示我们,在临床疾病的诊断中必须牢记病人是一个整体,对于难以解释的临床发现,千万不能轻易放过造成漏诊。
(朱峰)
图 左肾上极无强化,提示肾梗死
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