病历摘要
患者,男性,76岁,因“咳嗽、咯痰2个月余”于2007年6月入院。
患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咯少量白色痰,偶有痰中带血丝,当时未测体温,未特殊诊治。1个月前查体胸部CT提示双肺弥漫性结节状阴影,大小均匀,以双上肺为著,右上肺陈旧结核。
分析讨论
患者为老年男性,因咳嗽、咯痰起病,临床表现不特异。胸部CT发现双肺多发结节。
导致肺内多发结节的疾病包括:
1. 恶性疾病 实质脏器恶性肿瘤的肺内转移最为常见,约可占此类病例的80%。其影像学多表现为多发圆形、边界清楚的结节,在血流灌注好的肺叶、肺段更加明显。非霍奇金淋巴瘤亦可表现为肺内多发结节,以下肺多见。在艾滋病患者中卡波西肉瘤可表现为肺内多发结节。
2. 感染性疾病 粟粒性肺结核可表现为双肺弥漫的直径2~3 mm大小结节。多发性肺脓肿,在菌血症患者或反复误吸患者可表现为肺内多发直径0.5~3 cm边界清楚结节。脓毒性栓塞、细菌性血栓性静脉炎可产生脓毒性栓塞,表现为直径为0.5~3 cm圆形或楔形结节,其好发于双肺野外带。多种真菌感染均可造成肺内多发结节,其中以组织胞浆菌病、球孢子菌病以及侵袭性曲霉菌病最为常见。另外一些寄生虫,如卫氏并殖吸虫亦可导致肺内多发结节。
3. 非感染性炎症 最常见的为韦格纳肉芽肿,其他的如类风湿关节炎、淋巴瘤样肉芽肿以及结节病亦可表现为肺内多发结节。
4. 其他少见原因 如肺动静脉畸形,尘肺等。
查血沉(ESR)87 mm/1 h,结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD)硬节直径 1.5 cm×1.2 cm,有可疑小水泡;肺癌筛查未见明显异常,CA199 56.56 U/ml,CA 242、癌胚抗原(CEA)、CA50未见明显异常。同时患者渐觉乏力明显,自测体温38.1℃,以午后为著,无畏寒、寒颤、盗汗等。为进一步诊治收入院。
患者发病以来精神、睡眠、饮食不佳,大小便无明显改变,体重下降约8 kg。曾患高血压4~5年,血压最高190/90 mmHg,目前服用美托洛尔,血压控制在130/90 mmHg。1948年曾患肺结核,未特殊诊治。否认糖尿病、冠心病、慢性肝病病史。
入院查体:BP 135/75 mmHg,P 80次/分,双肺呼吸音低,未闻及明显干湿罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,双下肢不肿。
本例老年男性患者,临床上以咳嗽、咯痰、发热起病,伴有乏力、体重减轻等消耗性症状。实验室检查发现有血沉增快,PPD可疑强阳性;胸部CT为弥漫性结节。需高度怀疑粟粒性结核以及恶性肿瘤多发转移。
实验室检查 血常规:白细胞7.73×109/L,血红蛋白128 g/L,血小板 248×109/L;肝功能:总蛋白88 g/L,白蛋白30 g/L,总胆红素28.4 μmol/L,直接胆红素11.6 μmol/L,前白蛋白73 mg/L;血沉:96 mm/1 h。尿常规:蛋白微量,未见红白细胞。T/ F 前列腺特异抗原(PSA)、甲胎蛋白(AFP)未见明显异常;C反应蛋白(CRP)79.8 mg/L;Ig定量:IgG 31.5 g/L,IgA 7.93 g/L;蛋白电泳:Alb 34.2%,α1 5.4%,β1 3.9%,β2 8.3%,γ38%。多次痰抗酸染色阴性;尿抗酸染色阴性。
PET示:双肺弥漫分布代谢增高结节,呈不均匀小结节状,标准摄取值(SUV)约1.5~3.7,以双上肺为著;右骶髂关节和左坐骨区见异常代谢增高灶,左腋下、两侧颌后和后颈部淋巴结代谢增高,大小约0.8~1.2 cm, SUV约1.1~3.6;肝脾普遍代谢增高,前列腺(偏左)见一异常代谢增高灶,大小约2.5 cm,SUV约4.4。
骨γ显像:右骶髂关节异常所见,恶性病变可能性大。前列腺B超:未见明显异常。
胸部CT(图1)示两肺弥漫结节网格影,以上肺为重,首先考虑肿瘤肺内转移,TB待除外;纵膈内肿大淋巴结影,大小未见明显变化;右上肺钙化条索影,及左上肺点状钙化,纵膈内血管、淋巴结钙化同前。腹盆腔CT:左肾囊肿;腰椎、骶髂关节CT(图2):L4/5椎间盘突出,右骶髂关节骨破坏。头颅增强MRI(图3):脑内广泛分布异常强化结节,伴周围水肿;老年性脑改变。
综上各项检查所见,诊断考虑患者肿瘤转移可能性大,结核不除外。因此给予异烟肼、乙胺丁醇、阿米卡星抗结核治疗,并加强保肝、支持治疗。经上述处理后患者体温逐渐降至正常,复查血沉较前无明显变化。
患者PET显示存在全身多发代谢增高区,但由于PET阳性预测值低,PET提示高代谢活性病灶而最终确诊为感染性、炎性或肉芽肿性疾病者并不少见。因此患者入院后即给予抗结核治疗,随后体温降至正常,但血沉无明显变化,并且多次痰检未找到结核杆菌。
目前在无结核杆菌感染的确切证据,同时抗结核效果不理想情况下,考虑寻找病理学标本。PET提示患者有全身多发代谢增高区,尤其有前列腺区代谢增高灶,高度怀疑前列腺肿瘤全身多发转移。患者血PSA不高不支持前列腺肿瘤,但有学者指出有高达21%的前列腺癌患者血清PSA不高,因此血PSA正常不能排除前列腺癌,下一步可行前列腺穿刺活检。
2007年7月24日行前列腺穿刺活检。病理提示少许前列腺组织显慢性炎,部分有坏死及肉芽肿形成。免疫组化:PSA(+),P63(+),CK34βE(+),P504(-)。
前列腺穿刺活检病理结果无阳性发现。使诊断与治疗再次陷入迷茫状态。下一步可以选择的检查包括有支气管检查,可经支气管镜活检,并作肺泡灌洗;CT引导下肺穿刺活检以及CT引导下骶髂关节穿刺活检。但患者一般情况差,耐受支气管镜可能存在一定风险,同时若确实为转移癌支气管镜灌洗、活检阳性率低。骶髂关节活检相对安全,但考虑不论结核或肿瘤累及关节均造成坏死,可能活检无特殊发现。肺活检虽然存在造成气胸以及术后咯血风险,但考虑其对于明确诊断意义重大,并且若出现气胸也可在CT下及时发现,因此首选肺活检。
2007年8月15日于CT引导下行肺穿刺活检,病理回报:少许肺组织显慢性炎,肺泡间隔增宽,肺泡上皮轻度增生,另见片状凝固样坏死及上皮样细胞,符合结核(图4)。特染:抗酸染色找到抗酸杆菌。AB/PAS(-);六胺银(-)。腰穿,脑脊液透明清亮,压力165 mmH2O,脑脊液常规:细胞总数4个/mm3;脑脊液生化:蛋白 0.4 g/L,葡萄糖 3.4 mmol/L,氯 124 mmol/L;脑脊液抗酸染色阴性。
患者肺活检病理诊断为结核,腰穿未发现脑膜炎证据。至此诊断明确,患者为粟粒性结核(累及肺、淋巴结、脑、骶髂关节、前列腺)。
2007年8月23日继续异烟肼、乙胺丁醇治疗,并加用利福喷丁、克拉霉素、左氧氟沙星抗结核治疗。患者体温正常,一般情况较前改善,出院随诊。
点评
通过该病例我们可以学习到肺内占位病变的诊断流程和诊断思路,了解粟粒性结核的临床诊治手段,提高我们对粟粒性结核高危人群的防治意识。
(朱峰)
 图1. 胸部CT:两肺弥漫结节网格影
图2. 骶髂关节CT:右骶髂关节骨破坏
图3. 头颅增强MRI:脑内广泛分布异常强化结节
图4. 肺活检见凝固样坏死以及上皮样细胞(×150)↑所示为凝固样坏死
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