 病历摘要
患者男,75岁,因上腹隐痛不适半月来我院就诊。患者半月前开始出现上腹隐痛不适,伴反酸、嗳气,无恶心、呕吐、呕血、黑便及发热。查体:一般情况好,腹平软,剑下轻度压痛,余无异常。当日行胃镜检查,在胃底近贲门处见一直径约2 cm隆起,表面光滑(图1),拟诊胃底间质瘤。
环扫内镜超声显示,胃底隆起性病变起源于固有肌层,向胃腔内生长,直径1.9 cm,呈均质稍低回声,边界清楚(图2)。当日患者入院。查血WBC 13.1×109 /L, N 87% ,血沉21 mm/h,肿瘤标志物全阴性,胃肠钡餐造影未见异常。
入院后第三天行手术治疗,术中探查见胃底近贲门处肿块范围约4 cm×5 cm,与隔肌、食管下段及左三角韧带粘连,肿块张力高,分离过程中向外溃破,有脓液溢出。遂行近端胃切除。术后病理报告:贲门胃底黏膜下脓肿伴炎性假瘤形成,脓液浸润浆膜层。患者术后痊愈出院。
分析讨论
胃壁脓肿极为罕见。国外1959年以来仅见9篇个案报告,国内1994年以来仅见一例报告。胃壁血供丰富和胃酸抗菌作用是胃壁不易发生化脓性炎症的主要原因。
胃壁化脓性炎症可表现为胃壁局限性脓肿和胃壁弥漫性蜂窝织炎。胃壁脓肿常由骨刺等尖锐异物进入胃内刺伤胃壁引起。胃壁弥漫性蜂窝织炎一般由于免疫功能低下,身体其他部位感染灶经血循环或淋巴播散至胃引起。胃壁化脓性炎症可发展成胃壁坏死穿孔、化脓性腹膜炎、感染性休克,临床常有起病急骤、上腹剧痛、寒战、高热等特点。由于内脏空腔脏器对机械刺激感觉不敏感,尤为老人,致发病较为隐袭。仔细询问病史,可获得重要诊断线索。
术后推测本例患者可能有异物损伤情况。经仔细追问病史,患者半月前进食鸡汤和鱼肉数小时后开始感上腹隐痛不适,未在意。本例术前误诊,其主要原因在于本病罕见,内镜医生缺乏认识,加上内镜超声检查时病灶液化不全、无明显脓腔、炎性假瘤形成,及未行内镜超声引导下穿刺活检。若能早期诊断,及时给予抗感染治疗,可能免于手术。
胃壁化脓性炎症应与胃间质瘤等肿瘤鉴别。胃间质瘤是一种具有恶性潜能的非定向分化的消化道间叶性肿瘤,其临床表现复杂,缺乏特异性,诊断较困难。内镜下胃间质瘤表现为丘状隆起,表面光滑,质地坚硬,活检钳触之有滑动感。内镜超声可明确其组织起源层次、体积大小及与邻近脏器的关系,是本病目前最有价值的诊断手段。
胃间瘤典型声像图表现为,起源于固有肌层或黏膜肌层,回声稍高于正常固有肌层的均质性低回声病灶。恶性间质瘤尚可出现内部回声不均或坏死液化的表现。常规内镜很难活检到肿瘤组织,内镜超声引导下多部位细针穿刺抽吸细胞学检查则常可明确诊断。
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