 病历摘要
患者,男,81岁,因“急性心梗、急诊PCI”后入院,2天后出现心衰、休克、心跳骤停、意识丧失,经心肺复苏(CPR)、气管插管、呼吸机辅助呼吸后,自主心跳恢复。此后患者出现肺部感染、肾功能衰竭等,行气管切开。2个月后患者病情好转脱机,由重症监护病房转入普通病房。此后的某天,患者再次出现心跳骤停,立即行CPR,一人胸外按压(100次/分),另一人经球囊接气管切开插管通气,后改为呼吸机辅助呼吸(模式VC,Vt=400 ml,f=10,FiO2=1.0),50分钟后自主心律恢复。半小时后发现了如图1 所示的阴囊增大的情况,至于何时开始出现不清楚。那么,阴囊增大的原因是什么?
分析讨论
该患者以前没有阴囊增大的相关病史,此次CPR后以“急症”形式出现,是阴囊水肿、腹股沟疝,还是其他病因?考虑心衰或低蛋白血症导致阴囊水肿应该不会如此迅速;胸外按压通过影响腹压出现腹股沟疝的情况确实应该考虑,但阴囊触诊质地非常柔软,极易受压回缩,甚至完全还纳。这使我们想到了一种极少见的情况——阴囊气肿,但阴囊周围皮肤触诊并无明显握雪感。
立即行床边X线胸片(图2),证实患者有右侧气胸、胸腹壁皮下气肿。再次仔细查体发现,双侧腹股沟及腹壁、胸壁皮下确有握雪感,右肺呼吸音稍低。立即将呼吸机模式由VC改为PC(PC=20 cmH2O),请胸外科会诊,置胸腔闭式引流,复查X线胸片示右肺完全复张(图3),阴囊气肿明显减轻。诊断阴囊气肿明确。
阴囊气肿较为少见,气体来源通常有三种:(1)经腹壁皮下或腹膜后沿精索筋膜层到达阴囊;(2)局部外伤、手术或感染后产生;(3)气腹(如结肠镜后胃肠穿孔),腹腔内气体经鞘状突至阴囊肉膜。本例患者应属第一种情况,即气管切开插管接球囊/呼吸机通气,导致气胸、胸部皮下气肿,扩散至腹部、腹股沟,从而出现阴囊气肿。由于阴囊被膜质地松软,因此阴囊气肿先于周围皮下气肿表现出来。
值得注意的是,尽管阴囊肿大的原因还有很多,包括局部外伤或手术、疝气、右心衰、睾丸鞘膜积液、睾丸炎、睾丸扭曲、精索静脉曲张等,但是阴囊气肿背后的原因往往需要紧急处理,所以尤其值得重视。此外,CPR过程中出现气胸等并发症并不少见,但应尽量避免,一方面注意在胸外按压的过程中尽量避免用力过猛造成肋骨骨折;另一方面,无论是球囊通气还是机械通气,应注意气道压力不可太高。
■ 点评
少见的临床现象背后,往往是我们容易忽略的常见原因。通过这一小病例,大家可以从中了解一些临床思维过程和方法。(朱峰)
图1 阴囊明显肿大
图2 右侧气胸
图3 右侧胸腔闭式引流后
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