病历摘要
患者,男,17岁,因腹痛、发热、皮损3周余入院。
患者于去年4月5日因食用“肉夹馍”后出现左上腹部持续性绞痛,无放射,屈曲位略减轻;排水样便1次,伴恶心、呕吐胃内容物,无黄疸、肉眼血尿。4月7日出现发热,体温高峰(Tmax)39.5℃,午后及夜间为著,伴畏寒、咳少量白黏痰,无寒颤,并逐渐出现右面部多发针尖大黑色斑疹,3~5天后增大形成直径约1 cm结节、脓疱,局部皮温增高,周围有红晕,疼痛明显,无瘙痒,破溃后流出血性脓液。4月9日出现右眼视物模糊,无复视、头痛。
曾就诊于多家医院,查血常规:白细胞(WBC)10.36×109/L,中性粒细胞(N)82%,血小板(Plt)、血红蛋白(Hb)正常。血沉(ESR)50 mm/第1小时,血、尿淀粉酶阴性,腹部B超可见脾脏内回声不均,脾肾散在钙化灶。
予禁食、补液、抗感染(具体不详)等治疗,患者腹痛由持续性绞痛转为阵发性闷痛,Tmax 38.5℃~39℃,右眼视物模糊无明显变化,皮损逐渐播及左面部、左顶枕部、双手背、双腕部、后背部、左大腿内侧,直径在0.5~5 cm不等,性状特点同前,较大者呈皮下脓肿并破溃,双上肢皮损均发生于静脉穿刺处(见图1)。
4月20日患者于我院急诊查血常规WBC (13.7~9.32)×109/L,N 85.1%~76.4%,Hb (129~107)g/L,Plt(460~324)×109/L。丙氨酸转氨酶(ALT)119~128 U/L,总胆红素(Tbil) 18.9 μmol/L,血肌酐(Scr) 89 μmol/L,白蛋白(Alb) 25 g/L,血淀粉酶正常。
考虑患者有菌血症可能,遂取皮损局部分泌物培养,并送血培养后,予头孢呋辛1500 mg Q12 h×3 d、阿齐霉素250 mg qd×3 d,无明显效果。4月25日改用美罗培南500 mg Q8 h+丁胺卡那霉素400 mg qd。 4月26日行右腕部脓肿清创,送脓液、脓肿壁组织细菌、真菌培养、病理检查。当日脓液涂片见革兰阳性菌,改抗生素为万古霉素加亚胺培南,患者体温高峰下降至38.5℃左右。
自发病以来患者体重下降8 kg。否认反复口腔、外阴溃疡,关节痛史。既往体健,同食“肉夹馍”者无类似表现。否认类似疾患和动物接触史。
入院查体 T 37.7℃, 面部、双腕、双掌、左顶枕部多发皮损,可见暗红色斑疹、红色硬结、脓疱破溃等多种病灶,触痛明显,周围有红晕。右眼视物模糊,无复视。心肺查体无特殊,左上腹深压痛,可疑反跳痛,肝脾肋下未及,肝脾区叩痛阳性。以初步诊断 “发热、腹痛、皮损原因待查”收入院。
分析讨论
患者为青少年男性,起病呈急性病程,进行性加重,以腹痛、腹泻起病,中重度发热,多发脓疱疹,触痛明显,予头孢呋辛、美罗培南等治疗效果不佳,万古霉素似有一定效果。查体左上腹深压痛,肝脾肋下未及。肝脾区叩痛阳性。血白细胞增高,以中性粒细胞为主,影像学示脾脏内回声不均。
首先,考虑血行播散的化脓性感染,病原体可能为:(1)金黄色葡萄球菌、链球菌 这两种菌毒力强,易形成全身播散性病变,可出现脓疱疹或迁徙性脓肿,万古霉素治疗有效。但该患者皮疹破溃后为血性脓液,非典型黄色脓液,且首发症状出现在胃肠道,非该类菌感染的常见部位,如果考虑金葡菌食物中毒则通常只是外毒素致病,不会出现血行感染;再者院外获得的金黄色葡萄球菌、链球菌感染耐药菌少见,前面所用抗生素均应有效。(2)厌氧菌感染 患者起病初有可疑不洁饮食史,胃肠道症状突出,厌氧菌感染需考虑,其可出现类似皮疹表现,故需警惕。(3)炭疽 患者皮疹在1周内存在演变过程,中心坏死、破溃,血性脓液,需警惕皮肤炭疽,同时合并血WBC升高、脾内多发低回声灶,应考虑是否存在脓毒症。皮肤炭疽多因局部神经纤维变性无疼痛。但患者皮损疼痛明显,且无相关流行病学史,周围无新发病例,均不支持该诊断。(4)其他感染 如真菌、结核,暂不考虑。
其次,血管炎、淋巴瘤等均可出现发热、多形性皮疹。患者上肢皮疹多发生在静脉穿刺处,易使人联想到白塞病,但患者既往无反复口腔、外阴溃疡史,不支持白塞病的诊断。另外,坏疽性脓皮病(PG)可表现为迅速进展的(每日皮损边缘扩大1~2 cm 或在1 个月内溃疡增大50%)、伴有显著疼痛的坏死溶解性皮肤溃疡(典型者先有丘疹、脓疱或大疱),伴有不规则、淡紫色、呈潜行性破坏的溃疡边缘,可出现全身中毒症状,但诊断PG需排除其他原因引起的皮肤溃疡( 通常需要作皮损组织病理检查和其他实验室检查),对激素治疗敏感。同时病理学证据对血管炎、淋巴瘤的诊断有重要意义。
最后,其他原因:如药物所致,暂不考虑。
因此,脓疱及组织涂片、培养、病理结果能为诊断提供有力的证据。
是哪类病菌引起的感染?
入院后考虑患者血行播散性感染可能性大,万古霉素治疗有效,予万古霉素、环丙沙星及保肝治疗,同时清理伤口,加强支持治疗,予单位隔离。脓肿病理为中性粒细胞浸润,可见细胞坏死、肉芽组织增生。脓液涂片、培养均阴性,4月30日脓肿组织培养初步结果为革兰阳性的厌氧梭状芽孢杆菌,遂将万古霉素改为青霉素4.8 MU Q6 h、克林霉素1200 mg Q12 h,同时予脓肿切开暴露、过氧化氢液反复冲洗。5月2日起患者Tmax 降至37.2℃,未出现新发皮损,皮损疼痛明显减轻,伤口明显愈合(见图2),腹痛较前明显好转。
脓液涂片、培养均阴性。脓肿组织培养涂片可见革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌,因此梭状芽孢杆菌皮肤感染诊断明确。
梭状芽孢杆菌主要存在于人体肠道内,在口腔、尿道、阴道中也有少量分布,难以在皮肤定植。除破伤风芽胞杆菌、产气荚膜杆菌外多为内源性感染所致。一般厌氧菌所致皮肤感染多为混合感染,特别是在皮肤损伤时,也有单独厌氧菌感染者。该患者脓肿组织培养未见其他菌生长,故单独厌氧菌感染基本明确。那么该患者病情能完全用梭状芽孢杆菌感染解释吗?
患者病初有可疑不洁饮食史,以消化道症状起病,均支持始发病灶为消化道,厌氧菌以消化道含量最丰富,其感染常有发热、WBC增高,可经血行播散致多发性脓疱疹,局部组织坏死明显,血性脓液,对万古霉素敏感。结合患者临床表现及治疗效果,可以诊断为梭状芽孢杆菌感染。
梭状芽孢杆菌感染的治疗原则为,建立不利于厌氧菌生长繁殖的环境和选择有针对性的抗生素。抗厌氧菌的常用抗生素包括甲硝唑、克林霉素、氯霉素、青霉素、头孢菌素、红霉素、万古霉素、多西环素等。根据感染部位不同,经验性用药不同,皮肤软组织厌氧菌感染,首选青霉素、克林霉素;而腹腔内厌氧菌感染首选甲硝唑、克林霉素。
据以上治疗原则,我们通过局部伤口开放、过氧化氢溶液反复冲洗、空气暴露破坏厌氧菌生存环境;在没有药敏的情况下,经验性用药选用大剂量青霉素、克林霉素联合应用。治疗3天后患者体温、皮损明显好转。
脓肿病理不支持血管炎、淋巴瘤,结合患者治疗效果,血管炎、淋巴瘤可除外。
脾脏病变的性质?
患者曾查腹部B超提示脾脏回声不均,脾肾多发钙化点,查体脾区叩痛阳性,是否存在脾脓肿?患者病程中曾出现视物模糊,颅内播散性感染也需除外。
4月30日头颅胸腹CT示头部未见明显异常,纵隔多发钙化淋巴结,脾大,脾脏多发低密度灶,大小不一,脾肾多发钙化灶(见E11版图3)。眼科会诊:考虑右眼屈光不正,眼底未见明显异常。继续青霉素、克林霉素治疗,5月4日停用环丙沙星,至5月17日Tmax 37.2℃~37.3℃。5月13日始患者反复出现上腹部阵发性疼痛,无腹泻,予解痉药有效。5月14日改克林霉素为600 mg Q12 h,加用甲硝唑500 mg tid,5月17日患者体温降至正常,上腹痛较前好转,复查腹部CT脾脏低密度灶较前明显缩小、减少,余同前。(见E11版图4)5月25日患者出院,院外青霉素4.8 MU bid静点、甲硝唑200 mg tid 、阿莫西林1000 mg bid 口服。
患者脾大,脾脏多发低密度灶,有血性厌氧菌感染,故脾脓肿可以诊断。脾脓肿的治疗主要包括以下三个方面:内科保守治疗,即抗生素治疗,穿刺引流术及脾脏切除术。患者急性病程,脾脏多发脓肿,不宜行穿刺引流,经经验抗生素治疗3周后脾脏病变明显好转,体温降至正常,均提示内科保守治疗有效,外科切脾暂不考虑。一般脓毒症治疗疗程应在3周以上,若存在迁徙性脓肿,如未行切除,疗程应适当延长。因此,该患者应于出院后继续青霉素、甲硝唑治疗,1个月后复查影像学有无改变,决定抗生素疗程。
另外,患者病程中再次出现腹痛,虽无腹泻,仍需特别警惕伪膜性肠炎。克林霉素对多种厌氧菌有抗菌活性,但部分梭状芽孢杆菌对该药耐药,因此长期应用克林霉素,易引起腹泻和艰难梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎,且该患者克林霉素用量较大,发病风险更高,故减少克林霉素剂量,加用甲硝唑,后者既有强大的抗厌氧菌活性,并对伪膜性肠炎有效。
患者胸腹CT提示纵隔淋巴结钙化、脾肾多发钙化点,是否说明曾经感染过结核,或存在某种基础病?是否为此次梭状芽孢杆菌感染所致?目前不得而知。
由于在此后的菌种鉴定过程中受到其他菌污染,至患者此次出院仍无法鉴定菌种。
病情为何反复?
5月28日患者再次出现发热,Tmax 39.6℃,右大腿内侧出现直径1 cm脓疱。复查腹部超声示脾内多发无回声区,最大3.5 cm×2.5 cm。予青霉素4.8 MU Q8 h、甲硝唑500 mg Q12 h,6月6日体温降至正常,脓疱逐渐消失。6月22日查T细胞亚群:B细胞比例明显减小,CD4+ /CD8+ 比例正常,NK细胞比例略增加,CD8+ 细胞无异常激活。超声心动图未见异常。7月4日患者再次出现发热,右颊、右大腿内侧、左腕部陈旧皮损处再次出现脓疱,右臀部多个1 cm×1 cm红色结节。复查CT脾脏脓肿较前增大增多。7月6日将抗生素调整为去甲万古霉素400 mg Q8 h、克林霉素1200 mg Q12 h、多西环素100 mg bid。7月9日患者体温降至正常,脓疱逐渐好转。
患者在抗生素治疗3周余带药出院后再次出现发热、皮损,脾脏无回声区增大,考虑病情反复,原因考虑:(1)抗生素治疗未足量;(2)长时间抗感染治疗,病原体出现耐药;(3)二重感染。处理上予足量青霉素、甲硝唑抗感染治疗,发热、皮损明显好转。此后抗生素治疗1个月后再次出现发热、皮损,考虑出现二重感染、病原体耐药可能性大,遂调整抗生素方案。鉴于患者病情迁延难愈,多发脾脓肿病灶,无其他深部脓肿证据,有脾切除手术指征。
7月27日转基本外科,于8月6日全麻下行腹腔粘连松解、脾脏切除术,术中见脾脏周围粘连明显。病理为:脾脏部分被膜下可见散在黄色突起,直径约0.2~0.3cm,脾脏剖面散在黄色区,最大约1.5 cm×1.5cm,挤压有脓液流出。组织切片示脾脏多灶性坏死区,周边纤维组织增生,坏死区周围及脾内、脾门周围组织见多灶性泡沫细胞聚集,特染证实胞浆内有病原体,脾门周围淋巴结慢性炎症。细菌检查未找到梭状芽孢杆菌,可见革兰阳性球菌。免疫组化CD68+,PAS+,六胺银+(见图5、6)。患者术后曾出现一过性发热,上述抗感染治疗后好转。术后无明显不适出院。
患者经内科抗感染治疗后体温、皮损好转,考虑到急性炎症期脾脏周围粘连明显,手术切脾风险大,术后并发症多;又行内科抗感染治疗后体温已正常2周余,故选择继续观察2 周后才行切脾手术。术中仍见脾脏周围粘连明显。
术中见脾脏表面、切面多个黄色区,挤压可见脓液,符合多发脾脓肿表现。组织切片示多灶泡沫细胞聚集,经CD68染色阳性,提示泡沫细胞为吞噬细胞。泡沫细胞内大量革兰阳性球菌,未发现梭状芽孢杆菌,结合此前病原学证据及临床治疗反应,考虑存在梭状芽孢杆菌及球菌的混合感染。
该例提示,及时、准确地获得病原学证据及合理选择抗生素,是治疗成功的关键;若经足量、足疗程抗感染治疗后,患者病情仍反复发作,考虑存在深部脓肿,需积极外科治疗。
厌氧菌感染常合并其他细菌感染。对于厌氧菌感染,常规取样(如皮损局部脓液),若未使用密闭容器,很难培养到病原菌,脓肿组织培养较单纯脓液培养更易得到阳性结果。如果考虑到厌氧菌感染,取密闭条件下的样本,隔绝空气送检,可获得较高的阳性率。
厌氧菌在自然环境中及人体内广泛存在,随着医学的进步,各种免疫力缺陷患者生存期延长,机会感染不断增多,厌氧菌感染也会逐渐增多,广大医务工作者临床中应重视厌氧菌感染。
点 评
本例向我们展示了少见的厌氧菌感染的临床表现,从中可以了解到厌氧菌感染常合并其他细菌感染的特点,学习到及时准确地获得厌氧菌感染病原学证据的方法,并进一步强化合理选择和使用抗生素的原则。
图1 治疗前右手背皮损
图2 治疗后右手背皮损
图3 4月30日腹部CT:多发脾脏低密度灶,伴多发钙化
图4 5月17日腹部CT:脾脏低密度灶明显减少、缩小
图5 脾脏病理:可见大量泡沫细胞聚集
图6 CD68染色:可见泡沫细胞染色阳性
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