病历摘要
女性,84岁,主因“血压升高30余年,反复心悸、气短5个月”入院。
病史:30余年前体检时发现血压高,最高达200/100 mmHg。口服2~3种降压药物,血压控制在150/90 mmHg左右。近5个月来,血压控制欠佳,反复出现活动后心悸、气短,伴双下肢浮肿。2型糖尿病病史14年,高脂血症10年。吸烟30余年,20支/日,戒烟20年。
查体:血压200/80 mmHg。双侧颈部可闻及收缩期血管杂音,双肺底可闻及少许湿啰音,心尖部闻及2/6级收缩期杂音。双下肢轻度浮肿。余正常。
实验室检查:血肌酐0.99 mg/dl,尿素氮25 mg/dl,尿酸9.53 mg/dl,血糖148 mg/dl,甘油三酯339 mg/dl,总胆固醇207 mg/dl,低密度脂蛋白胆固醇124 mg/dl,高密度脂蛋白胆固醇33 mg/dl。
影像学检查:心电图示左室高电压;心脏超声示二尖瓣舒张期血流E/A<1,肺动脉收缩压37 mmHg,室间隔及左室后壁厚度为13 mm;胸片示双下肺纹理稍多,两侧肋膈角钝(左侧较显著)。肾动脉造影结果见图1。
诊断
原发性高血压
肾动脉狭窄
2型糖尿病
高脂血症
慢性心功能不全
诊治及随访
予以氨氯地平、贝那普利、美托洛尔和复方阿米洛利四种降压药物治疗,血压仍波动在180/80 mm Hg左右,故行介入治疗,于左肾动脉起始部狭窄处置入支架1枚(图2),术后血压150/70 mmHg,出院后门诊随诊。
2年后患者再次因血压控制不佳、心功能不全和血肌酐水平升高入院。肾动脉螺旋CT(图3)示左肾动脉内支架通畅,右肾动脉起始部狭窄,予以降压、强心、利尿和维持肾功能等治疗。
知识点——肾动脉狭窄
流行病学
有研究表明,普通人群中动脉粥样硬化性肾血管病(ARVD)的发病率约为6%,冠脉造影的患者中ARVD的检出率约为28%,而外周血管疾病中ARVD的检出率为22%~59%。
病因
西方国家最常见的病因是动脉粥样硬化(约90%),其次是纤维肌性结构不良。我国上世纪80年代以前以大动脉炎为主,其次是纤维肌性结构不良和动脉粥样硬化,但上世纪90年代后,随着动脉粥样硬化性疾病发病率的增加及血管造影技术的普及与提高,动脉粥样硬化成为主要原因。其他少见病因包括动脉瘤、肾动脉栓塞、动静脉瘘、肾动脉或主动脉夹层、神经纤维瘤、肾动脉外伤、外源性压迫等。
诊断
诊断主要依据病史、临床表现、实验室及影像学结果。肾动脉狭窄引起的高血压常发生在30岁以前或50岁以后,表现为急进性或顽固性高血压,一般降压效果不理想,ARVD常有系统性动脉粥样硬化表现,颈部和腹部可闻及血管杂音。实验室检查如血浆肾素活性、分侧肾静脉肾素活性比值和放射性同位素检查等,由于操作技术复杂,且敏感性和特异性不及影像学检查,所以应用较少。临床应用最多的是超声检查、螺旋CT血管造影、磁共振血管造影和肾动脉造影,肾动脉造影是诊断的金指标。
对肾动脉狭窄做出诊断的同时要判断肾动脉狭窄程度及肾功能。肾动脉狭窄不一定引起高血压,且狭窄程度与腹部杂音强度和血压升高不呈平行关系。通常认为肾动脉狭窄>50%才有血流动力学意义,≥70%会引起肾血管性高血压。
ARVD治疗策略
药物治疗:药物治疗仍是目前最常用的治疗方法,但ARVD所致的肾血管性高血压对一般降压药物反应不佳。单侧肾动脉狭窄所致的肾性高血压在其他降压药物疗效不佳时,应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)有可能延缓肾功能不全的进展,但建议谨慎使用,因为这些药物可降低狭窄侧肾血流量,使肾功能受损,甚至诱发急性肾功能不全,因此应密切监测肾功能变化,服药后2~4周若测定血肌酐水平升高幅度>50%,则考虑停药。对于禁用ACEI或ARB者,钙离子拮抗剂较为安全有效,并可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之,药物治疗对于单侧ARVD患者可长期有效控制血压,并保护肾功能,但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。
介入治疗:肾动脉血运重建理论上是ARVD的根本治疗方法。目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。介入治疗的适应证包括:肾动脉狭窄引起的急进型高血压、药物难以控制的顽固性和恶性高血压、高血压伴一侧肾脏萎缩、急性肾功能不全无法用其他原因解释以及反复发作的急性肺水肿。
药物治疗与介入治疗:介入与药物治疗对ARVD患者的血压控制、肾功能及长期预后的影响有无显著差异尚无定论。2008年美国心脏病学会(ACC)年会上发表的ASTRAL研究或许对治疗方案的选择有一定的指导作用。ASTRAL研究从英国、澳大利亚和新西兰入选806例ARVD患者,将其随机分入肾动脉支架置入联合药物治疗组或单纯药物治疗组。这些患者均有肾功能不全的表现,平均血肌酐水平为2.0 mg/dl,平均基础血压为151/76 mmHg,平均肾动脉狭窄程度76%。1年随访结果发现,两组患者肌酐水平均升高0.2 mg/dl,包括急性肾功能不全、透析、移植在内的肾脏事件发生率在两组间无差异,总死亡、心源性猝死、脑卒中、因胸痛入院、心功能不全、经皮冠脉介入治疗和冠脉搭桥等的发生率亦无差异。4年后,两组平均血压也未显差异,提示单纯药物治疗和介入治疗疗效相当。英国曼彻斯特大学肾病专家 Kalra博士认为:“目前,在临床上未对患者进行详细评估前,不主张行介入治疗,除非有绝对适应证,如出现急性心、肾功能不全等。”
■ 点评
本例患者诊断为ARVD,经积极降压治疗血压仍控制不佳,且反复出现心功能不全的临床表现,对左侧肾动脉狭窄部位进行介入治疗后,仍需服用2~4种降压药物。2年后出现右侧肾动脉狭窄,血肌酐水平升高及心功能恶化。
ARVD是系统性动脉粥样硬化的局部表现,除积极的降压和保护肾功能治疗外,还要对其他危险因素进行早期干预,包括戒烟、控制糖尿病、降脂及抗血小板治疗等。动脉粥样硬化性疾病的发生和发展是一个漫长的过程,预防工作应从儿童和青少年时期开始,防患于未然是重要而有效的治疗措施。
图1 肾动脉造影示左肾动脉起始部位狭窄,狭窄程度约80%
图2 置入支架后肾动脉造影示左肾动脉支架通畅
图3 2年后肾动脉螺旋CT发现左肾动脉内支架通畅,右肾动脉起始部狭窄,血管壁钙化明显
CHIEF
本期病例由高血压及相关疾病中青年专家论坛(CHIEF)提供。CHIEF是由高血压联盟组织成立,面向广大中青年专家搭建的学术活动平台,其目的是为推动高血压领域内中青年专家之间的学术交流、自身锻炼和人才培养提供帮助。自2006年开始,CHIEF每年举行两次学术交流活动。
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