老年心绞痛在治疗过程中应注意哪些问题?

 

(1)硝酸酯类:如硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、消心痛。关于其抗心绞痛的机理,现在多数人认为:并非通过其松弛冠状动脉平滑肌的作用,而是归因于:①外周的动静脉扩张,血压下降,回心血量减少,心室容积缩小,因而减低心肌的氧耗量;②使左室舒张期末压力和室壁张力下降,有利于血流向缺血区流动。

(2)β受体阻滞剂:如心得安、氨酰心安、美多心安等。此类药物能使心率减慢,心肌收缩力降低,动脉压下降,从而使心肌需氧量降低;并且由于心率减慢,舒张时间延长,有利于心内膜下血流的维持,故可缓解心绞痛。

(3)钙拮抗剂:如心痛定、硫氮、异搏定等。此类药物能选择性地阻滞心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道,当钙离子进入细胞受到阻碍,细胞内钙离子的运转又受到干扰时,心肌收缩力下降,血管平滑肌收缩力降低,因而使血管扩张,动脉血管扩张则血管阻力下降,因此血压也有所降低,这就使得心肌耗氧量下降,使得心脏的氧供需恢复平衡,故能治疗心绞痛,改善心肌的缺血。

老年人有其自身的生理特点,选择以上药物时应注意下列问题:

(1)老年人有明确冠状动脉粥样硬化所致的稳定型心绞痛,应首选硝酸酯类和β受体阻滞剂。钙拮抗剂则是在前两类药物应用无效或因心功能不全、心动过缓患者,不能用β受体阻滞药时使用。

(2)老年人急性心肌缺血发作时,应立即舌下含化1片硝酸甘油,一般15分钟就起到明显疗效,为防止短时间内心绞痛复发,可随后再口服1片消心痛,能维持药效35小时。缓慢作用的硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂在预防心绞痛发作上有较好的疗效,可预防猝死,延长寿命。

(3)老年人心绞痛的药物选择,应遵循个体化原则,从小剂量开始,逐步摸索出最佳用药剂量,以减少副作用。如为典型的劳力性心绞痛反复发作并伴有血压高、心率快,而无心衰及心脏传导阻滞等,就可服用β受体阻滞剂。但老年人窦房结功能低,心跳多比较慢,房室传导也容易出现障碍,因此在应用β受体阻滞剂时应特别小心,剂量也要个体化。若老年人同时患有慢性阻塞性肺病、糖尿病、高脂血症,应避免应用β受体阻滞剂。如心绞痛发作时伴有血压升高,可含服或服用心痛定;如心绞痛在劳动兼安静时发作,用钙拮抗剂心痛定常有显效,但β受体阻滞剂一般效果不理想。

(4)通常认为钙拮抗剂疗效可靠,药性平和,可适用任何一种类型的心绞痛的治疗,但也应注意心痛定可引起立位性低血压;异搏定的注意事项与β受体阻滞剂相同,二者不宜联合应用;硝酸酯类药物连续用23周后其耐受性达到高峰,加大剂量也不再增加疗效,故应停服一段时间,一般在停药10天后可恢复敏感性;有人主张硝酸甘油与心得安二药联合应用,在疗效上发挥协同作用,又可互补缺点。例如硝酸甘油可反射引起心率加快,被心得安控制;而心得安增大心脏容积可被硝酸甘油减少回心血量,缩小心容积而克服。