第十一章 病史汇报方法 

准确全面地汇报病史是临床医生的又一项基本功，作为一名临床医生，交班、上级医生查房、会诊、病例
讨论、学术交流，都需要汇报病史，从某种意义上说，汇报病史的能力的高低，也是反映医生水平的一个
窗口，对于实习生来说，向上级医生汇报病史几乎天天都要用到，同学之间相互交流，同样离不开汇报病
史，因此，作为一名实习医生，在实习期间应该熟练掌握汇报病史的方法。

一提到汇报病史，同学们想到的就是要背病历，事实上，让同学们对一两个病人汇报病史时背病历，这也
许能够做到，如果要求同学们对每一病人的汇报病史都一字不漏地背病历，这是显然是很难做到的，而且
也是没有必要的，对于实习同学来说汇报病史的目的是通过汇报病史，锻炼同学的思维及语言表达能力，
考察同学们对问病史、查体以及对疾病的有关知识认识和掌握的程度，并不是考同学们的“背功”的。由
此看来，汇报病史不等于背病历。而是应该根据汇报病史的目的来组织汇报的内容。

应该说，汇报病史的内容，从大体上来说应该包括病史的基本内容，即一般项目、主诉、现病史、过去
史、个人史、体格检查、辅助检查等内容，但由于汇报病史的场合及目的不同，应该有所侧重，而不应千
篇一律，不分目的和场合。

临床上，需要汇报病史一般有以下几种情况：交班、上级医生查房、请会诊、病例讨论、学术交流等。由
于在这些情况下汇报病史的目的不同，因此，在汇报病史的内容方面也应有所不同和侧重。

交班：交班的目的是为了让科室的医务人员了解病房病人以及新入院病人的病情，因此，对新入院的病人
应重点交待病人的主要临床症状和体征及诊断，以及需要观察和注意的事项，而对于原病房的病人主要交
待病情有明显变化的以及危重的病人，内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面，而不必全面重复地
交待病人的整个病史，另外，由于交班的时间一般来说相对较短，因此，汇报病史的内容应简明扼要，突
出重点，特别应该注意交待及需要注意的内容。

上级医生查房：上级医生查房分两种情况，一种是每天的常规查房，一种是每周一次或两次的大查房或重
点查房，对于前一种情况汇报病史的内容重点应该放在，一天来，病人的一般状况，如体温、呼吸、脉
搏、血压、睡眠、饮食等等，及以前的临床症状、体征有什么变化、有无新的临床症状和体征的出现，病
人对治疗的反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。大查房或重点查房时汇报病史时不仅要全面地
汇报病史的内容，而且还要汇报入院后的病情变化、治疗后的反应、目前诊断和治疗上存在的问题，以及
今后拟行的治疗方案等内容。

请会诊：请他科的医生或专家会诊，汇报病史时除了介绍病情外，应该特别注意汇报请会诊科室有关的临
床症状、体征、辅助检查资料，以及请会诊的目的和要求。

病例讨论：临床上需要进行讨论的病例，通常有两种情况，一是正在住院的诊断不清或治疗上存在困难的
病人，一是明确诊断的典型的、少见的或疑难的病例，或是有一定的临床价值的病例。对于前一类病人的
病史汇报，则要求越详细越好，不要放过每一细节，给参加讨论者提供详细的资料，以利对病情的分析，
对于后一种情况，进行讨论的目的是通过讨论，使参加讨论的医务人员对讨论的疾病有一个深刻的认识，
吸取经验教训，从而达到提高医疗水平的目的，对于这类病史汇报除了详细地汇报病史外，有些关键性的
临床资料（如特殊体征、病理检查结果等等）应该暂时免去，等待讨论结束时在公布，这样可以加强讨论
的效果。

学术交流：学术交流时需要汇报病史，多见于个案报告，对于这类病史的汇报应注意介绍病例的临床上的
显著特点，特别要注意汇报诊治过程中的体会、经验教训。

关于上面谈到的各种情况下汇报病史的内容，也许同学们都清楚，但一听说要汇报病史就感到心情紧张，
汇报时却常常是丢三拉四，而且缺乏层次，那么怎样才能汇报好病史呢？

首先，熟悉病人病情是汇报好病史的先决条件，如果对病人的病情不了解，即使口才再好，表达能力再
强，也不可能汇报好病史。这就要求同学们在平时就应多深入临床观察，及时了解病人的病情变化，对新
入院的病人应该详细询问病史、查体，对病人的病情应该做到心中有数，这样汇报病史时，才有内容可
说。

其次，要有良好的心态。一提到汇报病史，同学们就感到紧张，总是担心自己汇报不好病史，怕出现错
误，结果是越担心，却越出错，本来熟悉的或已想好的内容却汇报不出来。其实这种担心是可以理解的，
但是完全没有必要的，这是因为，实习本来就是来学习的，如果都学好了还何必来实习呢？所以说，汇报
病史时出错误是不足为怪的，何况让同学们汇报病史的目的就是给同学们提供锻炼机会的，通过汇报病
史，教员就能够发现同学的不足之处，才能够有目的地进行辅导，这对同学们来说是一件好事，完全没有
必要害怕、紧张，因此，同学们在汇报病史的时候，应该有充分的心理准备，一方面应该相信自己有能力
汇报好病史，另一方面，也不必为自己汇报病史时会出错而担心，应该有勇于暴露自己不足的勇气。

第三，掌握好汇报病史内容的顺序。对于同学们来说，汇报病史最容易出现的问题就是，汇报病史的层次
不清，缺乏条理，出现这种问题的原因，一方面与上面谈到的心理因素有关，但主要的还是没有很好地把
握好汇报病史内容的顺序。从以上谈到的各种场合汇报病史的内容可以看出，虽然在不同的场合，汇报病
史的内容有所侧重，但基本内容都应包括一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检
查等内容，正好与病历的基本内容一致，而这些内容对于同学们来说又是十分熟悉的，因此，汇报病史时
同学们可以根据不同的场合需要重点汇报的内容，按病历的顺序进行汇报，也就是说汇报病史内容的顺序
就是以病历书写的顺序为依据，只是在不同的场合，有些内容可以省略或从简。把握住这一点，对于掌握
病史汇报的层次和条理十分重要。

总之，掌握好汇报病史的方法，汇报好病史，无论对与实习生还是对于临床医生都十分重要，同学们在实
习过程中应该不断摸索，不断总结，从而不断地提高自己汇报病史的水平。