第十二章 诊断分析

诊断分析又称拟诊分析，就是对病情复杂、危重疑难或有价值的病例进行分析，拟定诊断及治疗方案的一
种医疗文书。由于医疗文书书写的有关规定，并没有要求对每一病人都进行拟诊分析，因此，许多临床医
生忽视了拟诊分析的书写，自然，也就很少要求同学写拟诊分析。所以，实习同学对拟诊分析的内容、书
写方法的了解就相对较少，对其重视程度自然就要差些，有的同学实习结束还没写过拟诊分析，就这足以
说明同学们对拟诊分析的重视不足。

对于实习同学来说，写诊断分析，有许多好处，但由于这些“好处”并没有象认识发现一个症状、体征学
习一个疾病那样“立杆见影”，因此，许多同学也就体会不到他的好处。其实，写诊断分析对于实习同学
来说至少有以下好处：

首先，写诊断分析可以进一步熟悉病人病情，通过对病人的病史小结或归纳病人的临床特点，既可以把握
住病人疾病的特点，以利对病人疾病的治疗，又可以锻炼同学们从复杂的临床表现中抓住疾病主要特点的
归纳能力，而这种能力是每一个临床医生必须具备的能力。

其次，写诊断分析的过程，实际上就是将医生对病人诊断思维过程以及初步拟定的治疗方案通过书面形式
表现出来的过程，对疾病的诊断思维，无论对一名医生还是对实习生来说都是十分重要的，而由于思维的
特性，人们往往只注意对疾病分析和思维的结果，而很少注意是通过什么样的思维方法，经过什么样的思
维的过程才得出的结果，而思维的过程和方法却直接影响着思维的结果，因此，学会对疾病分析的方法，
了解对疾病诊断的思维过程，是十分重要的，这却往往被实习医生甚至是临床医生忽略，写诊断分析，正
好能够弥补临床思维的这一不足，对实习医生来说，通过写诊断分析，可以学会使用和强化各种临床诊断
的思维方法，特别是通过写诊断分析，能够了解和掌握临床的思维过程，通过一次又一次的锻炼，使自己
的思维过程，潜移默化的符合正确的临床思维过程。有了这一点，可以说是终生受益。

第三，写诊断分析，必须对病人所和患的疾病进行鉴别诊断，要进行鉴别诊断，就必须了解和熟悉需要鉴
别的疾病的临床特点，这又促使同学们对相关疾病的有关知识的了解和学习，有时为了写好一个疾病的鉴
别诊断，需要了解一个或几个系统的几个甚至是数十种疾病，这无疑是对有关疾病强化学习的极好机会，
而且这种学习的效果也是十分有效的。所以说，写诊断分析的同时，也加深了对有关疾病的认识和理解，
是对有关疾病的重新学习和认识。

由此看来，加强对书写诊断分析的锻炼，对于实习同学有许多好处，因此，同学们不仅应该重视诊断分析
的书写，而且应该积极、认真地写好诊断分析。

和所有的医疗文书一样，诊断分析也有其相应的内容和格式，一般来说，诊断分析应包括以下几方面的内
容，①病史小结或临床特点；②诊断分析；③初步诊断；④诊疗方案。在这四部分内容中，病史小结或临
床特点是诊断分析的基础，诊断分析应围绕着临床特点进行，它是整个诊断分析最关键和最重要的部分，
初步诊断是诊断分析的结果，诊疗方案是针对分析结果拟定采取的相应措施。由此看来，整个诊断分析的
格式，是一环套一环的，因而掌握诊断分析的格式相对较简单，关键是如何写好诊断分析的内容。以下谈
谈有关各个部分的书写方法和注意事项。

病史小结或临床特点部分：应该说完成了病历的书写，再写这部分内容，不应该有什么问题，可以说这部
分的内容是病历中病史小结内容的重复，值得注意的是，这里提供的内容，都应该在诊断分析中得到体现
或应用，过多或过少则说明这部分内容的欠缺或是诊断分析不充分。

诊断分析部分：这部分内容是最重要的内容，它应体现临床的思维过程和思维方法。这部分的分析方法及
书写格式通常有以下几种：

⒈病人有……症状、体征及……辅助检查结果，类似……疾病的临床表现，但病人的……临床表现无法解
释，因此……疾病可能性不大。（肯定之否定，多用于否定某种或某类疾病）

⒉病人有……症状、体征及……检查结果，考虑……疾病的可能性大，但需要作……检查加以证实。（逆
向思维法，多用于疑难病例分析，也是诊断分析中用得最多的方法）

⒊病人有……症状、体征及……检查结果，因此诊断……病成立。（顺向思维法，多用于典型病人，直接
作出诊断）

从以上的内容可以看出，诊断分析部分的内容，实际上就是诊断鉴别诊断的内容，在书写这部分内容时应
该注意顺序问题，即：可能性最小的疾病放在最前面，可能性最大的疾病放在后面，确诊的疾病放在最
后。

初步诊断部分：实际上初步诊断部分就是诊断分析部分结果的总结，因此书写起来不会有多大的困难，故
不再过多叙述。只是要注意诊断的排列顺序，一般来说与患者本次入院关系密切的，可能性较大的疾病放
在前面，反之，则放在后面。

诊疗方案部分：“诊疗方案”即诊断和治疗方案，这部分内容对于诊断明确的病人就只有治疗方案，对于
诊断不明的病人就应包括诊断和治疗两个方面的内容。制订诊疗方案，实际上就是针对诊断分析的内容及
结果，提出对病人在诊断方面及治疗方面应该采取何种措施，来明确诊断及治疗疾病，一般来说有关的诊
断方面的措施在诊断分析中已经提出，只需将这些内容进行总结，对于治疗方面的措施，则应该根据初步
初步诊断的疾病来制订相应的措施，在制订这些措施时应该注意掌握好“既要抓住重点，又要全面兼顾”
的原则。同时还应注意注明完成这些措施的步骤和时间。