第十三章 管理病人的方法 实习与在校学习显著的不同就是，在校的学习，纯属“纸上谈兵”的理论学习，而实习必须面对具体病人 进行学习，因此，从某种意义上可以将“实习”理解为“面对实际病人的学习”，对于实习同学来说，面 对的病人主要是住院的病人，这就引出了如何管理好这些住院的病人，通过管理病人而达到学习目的的问 题。 实习同学管理住院病人，是实习大纲的要求，也是实习的主要方法和内容。如何管理病人，在学校里并没 有这一课，在实习中，也很少有教员专门给予指导，而是在实习过程中，通过与教员一起管理病人，逐渐 了解和掌握的，可以说这种学习是一种潜移默化的学习，正因为如此，同学们对如何管理好病人，头脑中 缺乏一个清晰的概念，管理病人时往往过分依赖教员的指导，常常处于被动状态，因而影响实习效果，因 此，有必要系统地学习有关管理病人的方法。 管理住院病人，对于临床医生来说，是治病救人的具体表 现，对于实习同学来说，却包含了有更多的内容，在形式上是实现学生向医生转变的具体表现，在内容上 来说，不仅要治病救人，而且要通过管理病人验证和巩固学校所学的有关知识，学习在书本上学不到的有 关知识，在管理病人的方式上，必须在教员或上级医生的指导下进行。由此可以看出，实习医生管理病人 在形式、内容以及方式上都有其特点，学好管理病人的方法对于搞好实习十分重要。 实习同学管理病人通常有两种情况，一是依赖教员，“紧跟”教员，教员说什么就做什么，或者索性 “看”教员如何管理，其结果是成了教员的“记录员”，这种被动的学习效果与见习没有多大的区别。另 一种情况是，在教员的指导下，按照临床医生管理病人的要求积极参与管理病人，在管理中发现问题，解 决问题，这样不仅能够成为教员的“得力助手”，而且能够学到许多知识。很显然，后一种情况才是实习 同学努力的目标。要实现这一目标，就应该学习有关管理病人的方法。 临床上，管理病人实际上是指针对病人的病情而采取相应的诊断、治疗措施，它包括的内容有：①了解熟 悉病情；②制订诊疗计划；③实施诊疗计划；④调整诊疗计划；⑤诊疗小结。这些内容，看起来很简单， 真正地对每一个病人都做好这些内容却并不是那么容易。下面就针对这些内容，具体地谈谈有关的要求和 注意事项。 了解熟悉病情 了解熟悉病情，是管理病人的基础，对病人的一切诊疗活动，都必须依赖对病人病情的了解和熟悉，如果 离开了这一点，以后的诊断治疗必然会出现这样或那样的错误或漏洞。要做好这一点，就应该注意以下几 点。 了解和熟悉病情并不仅是在病人入院时对病情进行了解，而是应该贯穿整个诊治过程。对于入院的病人来 说，问病史、查体只是了解和熟悉病情的初步。通过问病史、查体应该明确病人从现病史、过去史、个人 史、家族史以及体格检查、辅助检查等方面都有那些特点，有哪些临床症状和体征，这些特点、症状、体 征与疾病有什么关系，然后根据这些特点制订诊疗措施，在治疗的过程中，则应密切观察这些特点及症 状、体征有什么变化，是否有新的临床症状和体征的出现，这些变化以及新出现的临床症状和体征的临床 意义是什么，然后再调整治疗措施。因此，了解熟悉病情应该贯穿整个的诊疗过程，而且对自己管理的病 人病情的变化应该及时了解。这也是一些教员经常提问：“病人姓什么，叫什么，住院第几天，有关的辅 助检查的结果如何，采取了那些治疗措施，目前有哪些临床症状和体征以及主要的问题是什么”的原因， 其实，教员要考的并不是同学们的“背功”，而是考同学们对病人病情的熟悉程度。 熟悉病情不仅要求对所管理的病人的情况了解和熟悉，而且要熟悉和掌握病人所患疾病在理论上的临床特 点，也就是说，管理病人时，应该有意识地看看教科书，看看书上是如何对病人所患疾病进行描述的，通 过这种理论上的和实际病人的病情对比，就可以找出和发现两者的差异，这不仅对病人的诊断和治疗有十 分重要的意义，而且对自己提高对认识疾病的能力，巩固医学知识也将起到积极的作用。这也是我们所说 的：实习是理论与实践相结合的具体体现。 熟悉和了解病情还应包括对病人所患疾病有可能发生的并发症、预后要有一定的了解和预见。这种了解和 预见通常来源于两个方面，一是临床经验，一是通过书本学习了解，对于实习同学来说，主要是通过后 者，了解这方面的内容，有利于在治疗中有意识积极预防并发症，有利于对病人或家属解释病情，还可以 避免不必要的医疗纠纷。对疾病的发生发展的预见，也是对疾病了解认识程度的具体体现。因此，同学们 在管理病人过程中应该有意识地锻炼自己的这方面的能力。 制订诊疗计划 诊断和治疗是临床工作中最主要的内容，如果缺乏全盘考虑及全面的实施计划，工作起来常常会目的不 清，方向不明，甚至是顾此失彼，直接影响病人的诊治。因此，对自己管理的每一病人都应该制订明确诊 治方案。临床上的诊疗计划，一般来说应包括两方面的内容，即诊断计划和治疗计划。 制订诊断计划就是针对病人的病情，制订出有关明确诊断和进一步证实诊断拟采取的有关医疗措施。对于 诊断计划，许多同学认为这只是对诊断不明的病人而言的，事实上，对每一病人都应有相应的诊断计划。 对于诊断“明确”的病人，还应完善有关临床资料，进一步证实诊断，在临床上经常可以遇到一些所谓的 明确诊断的病例，经过进一步的临床观察，发现是错误的诊断，因此，制订诊断计划不仅仅只对诊断不明 的病人而言，而是所有的病人。关于诊断计划的内容，许多同学都片面地理解为，诊断计划就是一些辅助 检查的罗列，事实上，诊断计划不仅包括相应的辅助检查，而且包括对病史的进一步询问、对病情发展变 化的继续观察以及采取必要的诊断性治疗措施等等，所以在制订诊断计划时应该充分考虑以上各个方面的 内容，而不要只考虑有关辅助检查的内容。 所谓治疗计划，就是根据病人的病情及所患疾病，拟行的治疗措施，一般包括：一般治疗，药物治疗及其 它治疗等内容。在一般治疗中包括护理、饮食、支持疗法等内容，药物治疗主要包括对因治疗及对症治疗 等内容，其它治疗包括手术治疗、理疗、放疗等等。许多同学在制订治疗方案时往往只注意药物治疗，而 忽视其它的治疗，特别是忽视了一般治疗，事实上，其它的治疗措施，特别是护理、饮食及支持疗法对于 病人的治疗往往有十分重要的作用，因此应该引起同学们的重视。有的同学在针对某一类疾病制订治疗方 案时，往往是千篇一律，缺乏个体性，而影响疗效。总之，在制订治疗计划时，既要突出重点，又要全面 兼顾，而且治疗方案要根据病情及病种的不同，治疗计划也应不同，即做到治疗方案的个体化。 总之，在制订诊疗方案时，应该全面考虑病人的病情；要明确计划的每一内容的目的和意义；明确计划实 施步骤及完成的时间；特别值得指出的是制订好的临床诊疗计划不是一成不变的，而是应该根据病情的发 展和变化及时调整诊疗方案。 实施诊疗计划 实施诊疗计划就是根据以上制订的诊疗计划进行实施，也是临床医生最主要的临床工作，实施诊疗计划最 重要的是，既要按照原定的诊疗计划按计划进行实施，又要根据相继获得的临床资料和病人病情变化及时 调整诊断和治疗计划。对于同学们来说，应该特别注意加强临床观察，通过观察，获得临床资料，再将这 些资料与在校学到的各种理论知识相应验，从而掌握临床医学知识，即实现理论和实线相结合。 关于实施诊疗计划，一些同学理解为，开开化验单，改改医嘱就是实施诊疗计划，事实上，在实施诊疗计 划的过程中，是实习医生学习临床医学最好的、也是最重要的实践过程。 在实施诊断计划时，随着进一步观察得到的临床资料以及相应的辅助检查结果的回报，此时则就需要运用 学到的理论知识，解释和分析这些临床资料，了解各种辅助检查结果的临床意义，并根据这些资料，应用 各种临床的思维方法，对诊断不明的病人作出诊断，对已经诊断明确的病人进一步验证和证实诊断。 通过实施治疗计划，同学们将学会和应验书本上的种种治疗措施的使用方法和疗效，在实施治疗计划时， 同学们应该学会如何接触病人、观察病情，了解病人的临床症状和体征的变化是病情好转还是恶化，导致 这些变化的原因是什么？应该采取什么措施？与此同时，在实施治疗计划的过程中，也是应验和学习各种 药物的性质和使用方法的极好机会，各种药物应用于病人，将会在病人身上发生这样和那样的反应，通过 使用和临床观察，一方面可以学会这些药物的使用，另一方面，可以了解和应验这些药物的疗效以及副作 用，有时还能学到许多书本上学不到的知识。 总之，实施诊疗计划的过程，对于实习同学来说就是理论与实践相结合的过程，在这个过程中，同学们应 该在如何做好“结合”上下功夫，搞好“结合”的关键在于深入临床观察。 按时完成各种医疗文书的书写 按时完成医疗文书，也是管理病人的内容之一，关于医疗文书的书写方法和意义，有关章节已经谈过，在 此不再重复，值得一提的是，对于同学来说，不应该将书写医疗文书当成是一种负担，应该看到，书写医 疗文书也是一个学习的过程，要写好各种医疗文书，就必须准确地应用学过的有关医学知识，因此，对于 实习同学来说，应该将医疗文书的书写看成是对医学知识学习、巩固和加深理解的机会，同时通过医疗文 书的书写，也可以暴露同学们在医学知识方面的问题，通过教员的批改，而得到纠正。 总结经验教训 临床医学是一门理论和经验相结合的科学。对于一位临床医生来说，如果离开了不断的总结，是很难成为 一名好的临床医生的。而对于临床经验几乎等于零的实习同学们来说，总结则显得更重要。 实习医生管理每一个病人后都应该及时认真地好好总结经验教训，在总结经验和教训时应该特别注意以下 几个方面的内容：①病人的临床特点，病人的这些特点与书本上的临床特点有什么差别，引起这些差别的 原因是什么；②在诊断方面，应该重点总结诊断的思维过程，应该认真分析是如何对该病人作出临床诊断 的，是根据病人的临床症状、体征，还是采取了什么样的特殊诊断措施？对病人作出诊断的关键点是什 么；③在治疗方面，应该总结在治疗过程中采取了那些治疗手段，治疗成功或失败的经验和教训，在治疗 过程中，使用了那些药物，这些药物的疗效及副作用有哪些；④总结管理该病人有那些收获，学到了那些 知识，在管理过程中有哪些不足，自己在医学知识方面还存在那些不足，应该如何弥补。 总之，管理病人，是实习过程中的最重要的实践内容，通过管理病人，使得各种临床医生的必备能力和技 能得到锻炼，从而实现从学生到医生的转变，同学们应该注重管理病人方法的学习，管理好病人。 |