第十五章 看门诊病人的方法 门诊和住院部是医院医生诊治病人的两个主要场所，在我国除了部分有急诊科的医院安排同学有一定的实 习时间外，绝大部分医院都没有安排在门诊实习的时间，但这并不等于门诊的实习不重要，主要是考虑同 学的实习时间有限，在门诊实习缺乏系统，加之门诊病人病种的随机性大，不利于同学实习等方面的原 因。由于医院没有安排门诊的实习时间，许多同学实习结束，能对一些典型的、危重的病人进行较熟练的 诊断和治疗，而对那些门诊能够治疗，甚至是非常简单的疾病却显得无能为力，这主要是由于同学们没有 进行门诊实习，为了弥补这一不足，同学们自己应该积极地创造条件，多参加一些门诊临床工作。 门诊工作的特点 许多同学甚至是一部分临床医生都认为，门诊工作简单，无外乎是问问病史，开开处方或者住院证什么 的。事实上门诊工作并非如此简单，与病房工作相比，门诊工作无论从病人的病种，到医生的工作方法、 思维方法以及对病人采取的治疗措施都有其特点，因而，病房的一些工作方式和思维方法并不完全适合门 诊。 在病人方面，门诊医生每天所接触的是大量的、各种各样的病人，在这些病人中，有病情轻的、有病情重 的，甚至还有一些正常的人，为了达到某种目的来就诊。正是由于病人的这些特点，就要求门诊医生来 说，在有限的时间内，在临床资料不充分的情况下，迅速地了解病情、判断病情，并对病人采取适当的处 置措施。要做到这一点，没有丰富的临床经验和有效的工作方法是不行的。在门诊常常可以遇到由于医生 的原因而延误病人的诊断和治疗的事例，也正是说明了这一点。这也是目前许多医院加强门诊力量，指派 有经验的医生和专家、教授坐门诊的主要原因之一。 看门诊病人的工作方法 正是由于门诊有其自己的特点，因此，门诊的工作方法也应有相应的特点。 首先，由于时间的限制，在问诊、查体、进行辅助检查时就不可能象在病房那样强调全面问病史、查体和 进行辅助检查，而应该及时抓住病人的就诊的主要原因，有目的地重点问病史和查体，选择最需要的、最 关键的而且是能够较快地出结果的辅助检查，尽快地作出初步诊断。总之，看门诊病人，应该突出重点、 抓住关键问题，迅速作出诊断，这是门诊工作方法的特点之一。有的同学看门诊，问病史、查体用了数十 分钟，开了一大堆化验单，才初步形成诊断，甚至是一无所获，这显然是不符合门诊工作的特点，这就需 要同学们在如何迅速抓住病人的临床特点上下功夫。 其次，在门诊病历书写方面也有其特点。虽然说门诊病历大的内容与住院病历上相差不大，但具体内容上 则更强调简明扼要，突出重点。重点应该放在主要的临床症状、体征上，而不一定要求全面，这就需要有 高度的总结能力和概括能力。对比有经验的临床医生和实习医生书写的门诊病历，就会发现，医生的病历 简明扼要，却能反应病人的疾病特点，很少甚至没有废话，而实习生的病历却很难做到这一点，有的虽然 简捷，却抓不住重点，抓住了重点却又显得有些长篇大论。由此看来，要写好门诊病历，还必须下一些功 夫。 第三，关于对门诊病人的处置，也与病房不同，首先，门诊医生应该决定对病人采取那一种治疗方式，即 门诊治疗或住院治疗，对于那些病情较重，诊断不明，或者需要住院的病人，则应该给病人办理入院手 续，让病人住院诊断和治疗，而对与病情较轻的病人则进行门诊治疗，一般来说，在门诊实施的治疗方 法，大多数是较为简单、危险性小而且病人容易理解和接受的的治疗方法，当然也有一部分人并不需要治 疗，或只需交待一些注意事项。掌握对门诊病人的处置特点，正确地选择处置措施，同样是需要同学们学 习的内容。 看门诊学什么 对于实习同学来说，看门诊除了学习和了解看门诊的方法以来，还应该注意以下知识的学习。 第一，学习接触病人的方法。由于门诊的病人多，病种复杂，这为同学们广泛接触病人提供了良好的机 会，同学们应该利用这一机会，学会如何在较短的时间内接近病人，取得病人的信任，获得有效的临床资 料，并使自己的表达能力得到进一步的锻炼。 第二，锻炼临床思维方法。对门诊病人下诊断不同于住院病人，一般来说，&127;对住院病人下诊断，往往 都由门诊医生进行了初步的诊断，因而，对病人疾病的诊断有一定的指导和参考作用，而对门诊病人来 说，由于临床资料的相对不足，疾病涉及的种类繁多，因而要求思考的范围要广，加上门诊对病人诊断分 析的时间相对较短，这为临床诊断增加了难度，但这也为同学锻炼临床诊断思维提供了很好的机会，因 此，同学们在看门诊病人时，应该开动脑筋，积极思考，从而使自己的临床思维能力得到很好的锻炼。 第三，观察和认识更多的临床症状和体征，由于门诊病人多、病种广，因而在门诊接触到的各种临床症状 和体征就相对多，这也就为实习同学提供了观察和认识临床症状和体征的机会，同学们应该利用好这一机 会，在门诊观察和认识更多的临床症状和体征。 第四，熟悉和掌握处方的书写，了解药物的剂量和用法。在病房对病人采取治疗措施，往往是通过开医嘱 实现，而在门诊对病人的治疗，则主要是通过开处方实现，因此，看门诊病人有利于同学们进一步熟悉和 掌握处方的书写格式，有利于熟悉常用药物的剂量和使用方法。 总之，尽管实习大纲没有重点要求实习同学到门诊实习，但是通过到门诊实习同样能够学到许多有用的知 识，而且能够弥补在病房实习的不足，因此，实习同学应该积极创造条件和机会，多到门诊，学习看门诊 病人的方法。 |