第十六章 实习方法汇萃 可以说临床实习所涉及的内容几乎是在校学习的所有内容，而实习的时间却相对较短，要在较短的时间内 学好这些知识，如果不采取一些有效的方法来进行学习，单靠刻苦，显然是不行的，在前面的章节，曾经 谈到过有关搞好实习的经验，本章将进一步和同学们谈谈有关搞好实习的方法，相信这些方法同样能够为 同学们搞好实习起到一些启迪作用。 很抓基本技能的训练 作一名医生首先需要掌握一些必备的基本技能，这是做好医生的基础，作为进入临床实习的实习医生来 说，首先应该搞好这些基本技能的训练，这是今后进一步发展的基础，如果基础打得不牢，今后的提高只 能是一句空话。可以所本篇所涉及到的内容都与基本技能有关，如接触病人、询问病史、体格检查、病历 书写、申请单的书写、处方的书写、病史汇报、诊断分析、管理病人的方法等等。这些都是作医生必须具 备的基本技能，而且这些技能不是通过看书、或“见习”就能掌握的，必须通过不断的锻炼才能熟练掌 握。因此，同学们应该在练好这些技能上下功夫。 重视“方法”的学习 实习学什么？许多大部分同学都认为是学疾病，临床上许多同学对于遇见一个少见病，发现一个少见的临 床体征而津津乐道，而很少思考这个少见病或体征是如何诊断或发现的，这实际上是同学们实习中常常出 现的误区，关于实习学什么？教员的观点则认为：实习学的主要是“方法”，而不是疾病。理由很简单， 熟悉和掌握了一个疾病，终究只是一个疾病，而掌握了认识疾病的方法，就可以发现更多的疾病，从而认 识和掌握更多的疾病。所以说学习和掌握认识疾病的方法比认识一个或几个疾病更为重要。因此，同学们 在实习应该在学习或掌握“方法”上下功夫。 找共同点法 所谓找共同点，就是找具有共同性的规律。例如，对疾病的认识总是从其病因、发病机理、临床表现、诊 断标准、治疗方法等几方面进行总结，而病历的内容，与门诊病历的内容、病史汇报的内容、以及特殊申 请单的内容都有许多相同之处，只是各自的侧重点不同而已，如果掌握了病历书写，那么其它的内容写起 来就显得相对容易了。总之，在临床实习中会有许多类似的共同点或者共同规律可循，因此同学们在实习 中应该有意识地总结这些规律，掌握了这些规律，将会使临床实习在有效的实习时间内学到更多的知识。 找特点法 世界上千差万别的事物，都有自己的特殊性，正是因为它的特殊性才使事物间彼此区别开来，这种特殊 性，也就是我们常说的特点，把握住事物的特点，就能帮助我们较好地认识世界上千差万别的事物。临床 上同样如此，每一疾病有其特点，每一学科有其特点，每一病人有其特点。如果能够把握住这些特点，这 对于正确认识疾病，搞好实习，将起到很大的促进作用。因此同学们在实习时应该学会善于找特点。 ㈠找疾病的特点，认识疾病的本质 学医的同学都有这样的体会，医学上需要记忆和了解的内容实在太多，且不说基础医学的概念、名词解 释、人体的生理生化以及病理、病生等内容，仅教材上众多疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治 疗方法就得花费相当的精力进行记忆和学习了。的确，医学上的许多知识需要记忆，但这并不等于医学知 识都需要死记硬背，使用正确的方法将给学习带来极大的效益。 对疾病的学习和认识的较好方法就是把握疾病的特点。例如，原发性肾病综合症，教材上介绍将肾病综合 症描述为：肾病综合症的主要临床表现为浮肿、可出现面色苍白、食欲不振、可有尿少、查体可见全身浮 肿，可出现腹水、胸水、阴囊水肿，辅助检查，尿蛋白呈+++～++++，血浆总蛋白降低，胆固醇增高，可出 现感染、电解质紊乱的并发症等等。事实上将该疾病的特点就是同学常说的“三高一低”，即高度水肿、 高度蛋白尿、高胆固醇血症和低蛋白血症，而且这些特点中关键点在于“大量的蛋白从尿中丧失”。如果 把握住了该疾病的“大量蛋白丢失”这一根本原因，再去理解该病的“三高一低”的特点，以及其它临床 表现如浮肿、腹水、胸水等等都变得很容易理解了。由此可以看出，把握疾病的本质和特点的重要性。 因此同学们在认识疾病、学习疾病时，对每一疾病都要注意归纳、总结疾病的特点，找出疾病发生发展的 关键环节或疾病的本质，这不仅能够较好地掌握和认识疾病，而且使学习认识疾病显得十分轻松和容易。 ㈡找学科的特点，把握学习方向 &127; 在实习中，频繁地轮科实习是实习的特点之一，由于每一学科所研究的内容以及研究方法的不同， 对于实习同学来说，每一次轮科都需要一个适应的过程，有的科室实习时间较短，一些同学还没有或者刚 刚适应科室的环境，转科的时间又到了，这种频繁的轮科，需要同学们不断地适应新的环境，给同学们的 实习效果造成了一定的影响，如何在较短的时间内尽快适应环境，学到更多的知识呢？ 要解决这一问题，也可用“找特点法”。同学们每到一个新的科室实习，就应该注意寻找该学科的特点， 这包括研究内容上的特点，工作方法以及临床思维方法上的特点。例如，在外科对需要手术病人的诊治过 程一般分为术前、术中及术后三个阶段，在术前，特别重视手术适应症及手术时机的选择，术中重视医生 的操作能力，而术后则强调观察和护理，而在内科，对病人的诊断方面注重逻辑推理，在神经内科的诊断 则强调定位和定性诊断等等，这些都是各个学科的特点，如果同学们能够对实习的每一学科的特点进行总 结和归纳，并能较好地把握这些特点，就能较快地适应环境，理解和了解学科研究的内容，明确学习的重 点，把握实习的方向，在有限的实习时间内学到更多的知识。本书在指南篇里，帮助同学总结了临床各个 科室的特点以及学习方法，目的就是帮助同学在有限的时间内，把握住学科的特点，学到更多的知识。 ㈢找病人的特点，确定诊治措施 在临床诊治病人的过程中，同样可以用找特点法，找出病人的特点这有利于病人的诊断和治疗。 临床上遇到的每一病人都有其临床特点，在病历讨论及拟诊分析时都要先归纳病人的临床特点，这是因 为，把握住了病人的临床特点，就能对病人所患疾病进行较准确地分析，抓住病人所患疾病的主要矛盾， 有利于正确的诊断和恰当的治疗。因此，同学在管理病人时抓住病人的特点，围绕病人的特点采取相应诊 断和治疗措施。 写好实习日记 写实习日记就是通过写日记的方式，记录自己实习的经历。写实习日记的内容广泛，它可以记你每天的学 习收获以及不足，也可记对某一病人的认识，对某一症状体征的理解，在临床中遇到的难以解决的问题， 还可以是发生在临床上的每一件事情，总之，实习的经历都可以成为实习日记的内容。 在临床实习中写实习日记的同学并不多，坚持写的同学就更少了，也许同学们还没有体会到写实习日记的 好处。写实习日记至少有以下好处：第一，坚持写实习日记使得同学每天有时间思考自己的实习收获或不 足，有利于自己不断地改进实习方法，搞好实习；其次，写实习日记是积累临床经验的一个很好的途径； 第三，经常写日记，有利于培养自己勤于思考的好习惯，有利于提高事物观察和分析能力，这种能力对于 临床医生来说，将是十分重要的；第四，通过实习日记，可以看出自己成长的过程；第五，日记中的某些 内容，如实习中遇到的难以解决的问题，这也许将成为自己事业成功的突破口，许多科学家的手稿成为后 来重大科学发现的重要线索之类的故事就是很好的例子。因此，对于实习同学来说，应该养成写实习日记 的好习惯，相信这将会使自己受益非浅。 写诊治总结 写诊治总结，就是对自己管理的每一病人，特别是典型的病例，都进行总结，总结的内容包括：病人的临 床特点，诊治体会，经验教训等方面内容。详细的内容和方法见管理病人一章，通过这种总结，有利于加 深对疾病的理解，有利于提高同学对疾病的认识能力，有利于学习和掌握临床的思维方法，这些能力和方 法都是实习的难点和重点，因此同学们应该做好这一工作。 写好科室实习小结 每一科室实习结束，学校都要求写实习小结，许多同学把这当成了一种应付差事，结果这种小结实际上成 为了一种形式，并没有起到其真正的作用，其实，总结阶段的实习收获，检查寻找存在的问题，明确今后 的努力方向。这对搞好实习有重要的意义。 要写好科室阶段实习小结，应该重点放在通过学习，对那些疾病有了何种程度的了解，学到了那些知识， 临床思维能力及基本技能有那写提高和进步，在实习中存在的不足和问题，面对这些问题应该如何解决。 专题学习法 所谓专题学习法就是针对某一类疾病或者某些症状进行集中进行学习。在实习中，同学们应该结合临床， 适时地进行专题学习，例如，遇到中枢神经系统感染的病人，就进行中枢神经系统感染疾病的诊断和鉴别 诊断的学习；遇到发热的病人，就进行发热待查这一专题学习；遇到贫血的病人，就进行贫血的诊断鉴别 诊断的学习。在专题学习的过程中，不能仅仅满足教材上介绍的疾病内容，应该到图书馆查阅有关资料。 通过这些专题学习，能够扩大知识面，有利于对某类疾病的横向了解，有利于对疾病诊断和鉴别诊断能力 的提高。如果对某个专题感兴趣，查阅的资料较全面，则可撰写临床综述发表或为今后的临床科研作准 备。 基础与临床相结合法 临床医学离不开基础医学的指导，因此，同学们在临床实习时别忘了及时地将临床和基础结合起来学习， 这种结合学习，不仅能够巩固以前学到的知识，而且有利于对疾病的认识和了解。临床和基础相结合学习 的内容，主要在以下方面：①用基础的理论解释疾病的发病机理上，加深对疾病的本质的认识；②用基础 理论分析解释临床症状、体征；③用基础理论解释辅助检查的结果。 总之，有关实习方法有许多，希望同学们在实习中不断地总结，目的只有一个，就是搞好实习，为今后的 临床工作打好基础。 （刘群、聂庆平） |