第四章 搞好实习经验谈 搞好实习是每一个实习同学的愿望，前面的有关章节已经就实习的目的和实习前的准备，进行过初步的探 讨，也许同学们会认为那些只是一些“纯理论”的条条框框，真正到临床仍然会遇到许多实际问题，面对 这些实际问题应该如何处理呢？搞好临床实习有没有什么“秘诀”？其实，也许任何一本书都不可能将实 习中遇到的问题面面俱到，这是因为实习所处的环境各不相同，而且每一个同学也都有各自的特点，自然 遇到的问题也就各不相同，搞好实习的“秘诀”同样如此，别人发现的“秘诀”，并不一定适应你自己， 要发现适合自己实习成功的“秘诀”，还得靠自己到临床中去不断摸索和总结。尽管如此，搞好临床实习 也是有一些较好经验可以借鉴的，也许同学们从以下的内容中，会得到一些启示。 明确实习目的，围绕目的进行实习 有句成语叫“有的放矢”，“的”目标也，“矢”者箭也，其意为：有了目标，然后在放出手中的箭。搞 好实习同样如此，首先应该明确实习的目的，只有明确了实习的目的，才能够针对这些目的，采取相应的 行动。否则就成了“无的放矢”。 前面的有关章节已经谈到过：实习的目的是理论知识与临床实践相结合的过程，是实现从学生到医生转变 的过程。因此要搞好实习，就应该围绕着这一目的来采取相应的方法和行动，从而达到目的。 判断实习方法的好坏以及采取的行动是否正确的标准就是：看是否有利于实习目的实现。因此，在实习 中，自己每做一件事情都应看看是否有利于自己实习目的的实现，如果有利于自己的实习，就应该努力地 去做好，否则就不应该去做。有的同学为了让教员写一个好的实习评语，不是通过自己良好的实习工作来 得到教员的好评，而是去揣摩教员个人的喜好，沉缅于对“关系学”的研究，这显然有悖于实习的目的， 因此，这种行为应该抨弃。相反，为了得到一个临床疾病的感性认识，也许需要反复的进行临床观察，甚 至日夜守护在病人床旁，才能得到一点点收获，尽管这种收获必须付出了艰辛的劳动才能得到，但它有利 于实习目的的实现，因此值得去做。 明确自己的身份，扮演好自己的角色 人们常说：生活本身就是一个大舞台，每一个人都在这个大舞台上扮演着各自的角色。对于实习医生来 说，实习生活将是生活大舞台上上演的一台戏，这台戏的演员将由：教员、医护人员、病人和实习医生组 成，而戏的主角就是实习医生。我们知道对于一台戏来说，主角表演的成功与否直接关系到戏的成败，因 此，对于实习同学来说，应该明确自己的身份，扮演好自己的角色。 要演一出好戏，就要塑造一个良好的主角形象，而实习医生的形象应该是怎样的呢？要明确实习医生的形 象，首先要了解实习医生的身份，前面已经谈过，实习医生的身份是双重的，在病人眼里是医生，而在教 员眼里又是一名学生。因此，一个好的实习医生的形象应该是：在病人的眼里是一名好医生，而在教员的 眼里则是一名好学生。 对于演员来说，并非天生就会演戏，为了塑造一个完美的角色，必须在演戏中不断学习不断揣摩，全身心 地投入，甚至不惜作出牺牲。对于实习同学来说，也是如此，而且实习一生中只有一次，更应该努力地去 演好这出戏，在实习中去寻找好医生、好学生的“感觉”。寻找这种“感觉”的唯一方法就是，实践，实 践，再实践。在实践中去体会，并在实践中去不断修正，一旦当你找到了角色的“感觉”，你就会发现， 实习生活是如此的丰富多彩，与此同时，实习这出戏也将成功了大半。 做好“四勤” 临床医学本身就是一个硕大的知识宝库，从某种意义上来说，临床实习就是将同学们带进这座知识宝库， 给同学们提供一个全新的学习天地。有句俗语叫“师傅引进门，修行在个人。”进入临床实习，犹如进入 了临床医学的大门，剩下的就要看同学们如何“修行”了。在这临床医学天地里，到处都是知识的宝藏， 谁付出得越多，谁的收获也就越大，反之，将是错失良机，后悔莫及。用“一分辛苦，一分收获。”来概 括实习的付出与收获，是再恰当不过的了。 为了获得更大的实习收获，有人总结了一条经验叫“四勤”。即“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”、“脑 勤”。 所谓“手勤”就是勤动手，多做各种临床操作，熟练掌握体格检查方法以及各种临床诊疗操作。临床医学 是一门实践的科学，作为一名临床医生，必须熟练掌握各种临床操作的基本技能，而要掌握这些技能，仅 靠背熟书本上的条条框框是不行的，必须通过反复的实际操作和实践才能掌握，勤动手的目的就是为了熟 练掌握这些临床操作的基本技能。 所谓“腿勤”就是要求同学，经常深入病房观察病情变化，常到辅助科室学习有关的知识，常跑图书馆解 决临床上遇到的困惑。“实践出真知”，只有这样，才能真正认识疾病，只有认识了疾病，才能治疗疾 病。 所谓“嘴勤”就是要多问。实习的过程也是学习的过程，不懂就问，没有什么值得羞愧的，所以，在实习 中要树立“人人为我师”的观念，遇到了问题，不管是谁，只好能够解决问题的，都是请教的对象，都是 自己的老师。 所谓“脑勤”就是要勤于思考。古人云，学而不思则惘，思而不学则怠，这句话辩证地揭示了“思与学” 的关系，上面谈到的“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”如果离开了“脑勤”，将是毫无目的的“勤”，因 此，“脑勤”应该贯穿于整个临床实践，才能真正有所收获。 总之，对于实习同学来说，有“勤”，才可 能谈得上“获”。离开了“勤”的实习，只能是“走马观花”，难以学到真正的本事。 “小本子”的妙用 谈到实习的“经验”或“秘诀”，许多教员乃至一些著名的医学专家，都会提到“小本子”的妙用。所谓 “小本子”就是指在实习中随身携带一个袖珍笔记本，用它记录教员或上级医生的查房指示以及所遇到的 各种临床问题。有人称之为“临床随笔”，也有人称之为“医海拾贝”，甚至有人称为“医学小百科”。 不要小看这“小本子”，它的好处及妙用的确不少，甚至是受益终身。 常言道：好记心不如烂笔头。“小本子”的好处首先是可以弥补人的记忆的不足。及时记录上级医生的指 示，以便事后及时正确地执行这些指示，这样即可避免和减少差错，同时也可避免因没能及时完成上级医 生的指示而挨批评。 教员或上级医生查房所讲的内容，常常是对疾病的高度概括或是自己多年积累的临床经验，这些是书本里 学不到的内容，记录下这些经验之谈，可以终身受益。另外，从教员的心理上来看，查房时，教员看到学 生虚心好学，随时准备记录他所讲的内容，因此，他会讲授更多的内容，来满足学生的求知欲望。 临床工作中，常常会遇到许多目前难以解决的问题，也会由此萌发“思想火花”或灵感，及时记录这些问 题，以及灵感和火花，也许它将成为你今后的努力方向，或成功的起点。 由此看来，本子虽小，好处却不少。因此，建议同学们进入临床，也准备好这“小本子”，并用好这“小 本子”，一旦你体验到了它的好处，也许它将伴你度过整个医疗生涯，而且会使你受益非浅。 “半小时”的意义 实习医生职责中提到：实习医生每日应提前半小时进入病房，对自己所负责的病人进行巡视、检查……在 跟随上级医生查房时，主动汇报病人病情变化，辅助检查结果，提出自己的诊疗意见……。许多同学忽视 了这一点，也没有做好这一点，其原因是对这“半小时”的意义理解不够。 首先，从学习方法上来说，主动的学习与被动的学习效果有显著的差别。提前到病房，了解病人的病情变 化，通过思考，发现问题，并提出自己的观点，然后让教员验证或修正自己的观点，这样，无论是自己的 观点与教员相同或是有差异，都会在脑海里留下深刻的印象，因此，这种学习是主动的，学到的知识印象 深刻，不易忘记；而等上班后和教员一起查房，让教员帮你发现病情的变化，再把他的观点“灌输”给 你，这样就使自己处于一种被动的位置，也没有充分的时间去考虑、消化，其结果是这种知识来得轻松、 容易，而忘记得也快。 其次，从病人的生理方面来说，由于人的内分泌特点影响，病人的病情发生显著的变化常在夜间，而这段 时间同学们正好不在病房，因此有必要提前上班，尽早了解病人的病情变化，另一方面，病人的病情变化 常常是一个渐进的过程，白天观察病情由于时间间隔短，病情变化不显著，同学们常常不易发现病情变 化，而晚上到次日早上，这段时间相对较长，病情变化相对较显著，同学们也就相对容易地发现病情的变 化。因此，提前查房的收获也较其它时间查房的大。所以说，提前早上查房，对于实习的同学来说，是一 个极好的学习机会，如果错过或放弃，实在可惜。 第三，从某种意义上来说，提前查房，也是谦虚的学习态度和对病人认真负责的良好工作作风的具体体 现。这自然会得到教员的欢迎，并且会更加热心地传授更多的知识给你，这样，你又可以学到更多的知 识。另一方面，提前查房，提出自己的诊疗意见，有利于发现自己与教员在思维和经验上的差距，通过比 较又可学到许多有效的临床思维方法，也有利于自己实现从学生到医生的转变。 总之，这“半小时”的工作，对于实习医生来说，是高效率的“半小时”，做好这“半小时”的工作，你 就会发现，在这段时间里，你会学到许多许多，有时甚至会超过一天的学习收获，如此有效的“半小 时”，为何不好好利用呢？ “信息交流”好处多 实习的学习过程，不同于在学校的学习过程，在学校，教员可以根据教学进度，按照教材的顺序一个一个 疾病地讲解，而实习中，病人不可能都等你到实习科室后，一个一个的入院，再让你系统地学习，从这个 角度上来说，实习时学习认识疾病有一定的随机性，因此，在实习过程中，常有同学抱怨自己的“运气不 佳”，所到科室实习，总遇不到典型的病例，或者因为实习的进度安排，甚至看不到那些与季节关系明显 的疾病。解决这一矛盾最好的方法就是，加强同学间的“信息交流”。 也许许多同学没有算过这样一笔帐：如果一个有十人的实习小组，到一个医院实习，这十人将分布于医院 的十个科室，即使每个科室只有二十个病人，一年下来，这十个同学将可以接触至少两千个病人（事实上 要远远大于这个数字），在这数以千计的病人之中，满足实习大纲上要求学习的病种，显然不会有什么问 题，而对于一个实习医生来说，一年所经管的病人，充其量不过百十人，去除相同的病种的病例，所见到 的病种就十分有限了。从这个人与集体所接触的病人的一比数十倍的关系中，就不难看出，同学间信息交 流的重要性了。 要实现这种交流，并不困难，只要大家在饭桌上、睡觉前或闲遐之余，有意识地及时提供信息，得到信息 的同学及时深入临床进行学习，便能很好地实现这种交流。交流的内容主要是：典型的临床疾病、症状、 体征以及少见的疾病，通过这种交流，同学们可以在有限的时间内，了解和认识更多的疾病，看到更多的 典型临床症状和体征，丰富自己的临床经验，从而更好地完成实习任务，搞好这种信息交流，同学们也许 再也不会抱怨实习所见病种太少、自己的运气不佳，而且也可以弥补因为实习进度的安排的不妥，而造成 见不到与季节关系密切的疾病了。 所以说“信息交流”好处多。 “以病房为家” “以病房为家”应该成为实习医生的时尚的口号。实习的过程本身就是理论与实践相结合的，而实践的场 所就是病房，如果离开了实践的场所，那么理论与实践向结合也就成了一句空话。许多同学仅仅满足于白 天上班的八小时，而对这八小时以外的时间重视不够。要知道病人的发病以及病情的变化随时都可能发 生，如果只注重白天的八小时，显然会失去许多学习认识疾病的机会，所以提倡实习生活要“以病房为 家”。 以病房为家，可以提供更多的认识疾病的时间和机会，认识和发现更多典型的临床症状和体征，一般来说 在下班时间入院的病人，绝大多数是重危或急诊病人，学习处理这些病人的方法，能够明显提高自己的应 急能力，对于在外科实习的同学，常可遇到需要急诊手术的病人，则可以得到难得的手术操作机会。 提问的学问 实习的过程，本身就是一个学习的过程，要学习，就必须提问，本章在谈实习的经验时也提到了在实习中 要做好“四勤”，在这“四勤”就有一勤就是勤问，许多同学有这样的感受，临床上经常遇到许多不明白 的问题，但又不知道如何向教员提出问题，好不容易提出问题，得到的答案常常是：这还不知道，回去好 好看看书。遇到不耐烦的教员，也许还会莫名其妙地“挨一顿批”。有的同学，还担心自己的问题太难， 如果教员答不上来，会使教员难堪。由此看来，如何提问，还有一点“学问”。 按理讲，作为学生，不懂就问，而教员也应该有问必答，这不应该成为什么问题，但由于临床教学不同于 在学校上大班课，临床教员辅导的对象是一个又一个学员，因此，一些共同的问题，教员要一遍又一遍地 给一批又一批地给学员讲解，如此反复地重复同一问题，即使再有耐心的教员，也会觉得乏味，正因为如 此，作为学员提问，应该讲究一些方法和技巧。 在临床上，许多临床教员不太愿意回答学员提的诸如：“某某疾病的临床症状、体征有那些？”之类的问 题，因为这些问题在教科书中已经写得十分清楚了，只要事后翻翻教科书就能得到圆满的答案。如果你常 提这类问题，会在教员心里留下“该同学基础知识差”的印象，甚至有该同学不是在提问，而是在考教员 的嫌疑。因此应尽量少问这类问题，即使要问最好这样提问：“教员，书里对某某疾病的症状、体征写了 许多，我有点抓不住重点，您能给我讲讲该疾病主要的临床特点吗？” 关于提问的方法和技巧有许多，其中有一个方法常常能让教员给你传授更多的知识，这个方法我们暂且叫 做“迂回提问法”，所谓迂回提问法就是，不是直接向教员提问，而是通过暴露自己的不足或错误，然后 让教员来给你补充或纠正。例如，关于某一疾病的发病机理你不大清楚，如果问教员：“某某疾病的发病 机理是什么”，也许得到的回答是：教科书中已经写得很清楚了，回去看看书吧。但如果你不是直截了当 地提问，而是谈谈你自己的认识“某某疾病的发病机理是不是因为……，而导致……”，如果你分析得正 确，教员自然会肯首，如果你分析得不全面，教员当然会给予补充，如果错误，教员肯定会给予纠正，这 样教员也会乐意回答你通过思考提出的问题，而且你也可以了解自己的有关知识掌握的程度。同样一个问 题，提问的方式不同，得到的答复也就不一样了。 关于提什么样的问题最有意义。在实习中，许多同学热衷于对某个疾病的症状、体征以及治疗方法的了解 和学习，而忽视了对教员的临床思维方式、方法的学习，这是一个很大的失误。这是因为，即使你花了大 量的精力去熟悉认识了某个疾病，你学到的仅仅是一个疾病，如果你学到了行之有效的临床思维方法，即 使你遇到未曾见过的疾病，通过正确的思维，同样能够作出正确的诊断，所以说，学会正确的临床思维方 法，比了解某个疾病更重要。因此对于实习同学来说，应该多想想，多问问教员是如何对某个疾病作出正 确诊断治疗的，而自己为什么不行，教员的这些对疾病的认识的思维过程常常是教科书里学不到的内容， 因此，多提有关学习和思维的方法问题，才是最有意义的问题。 总之，提问的目的就是为了学习，临床上如何提问，怎样提好问，并没有固定的模式，只要是通过提问， 学到了知识，也就达到了提问的目的。 以上从几个方面，介绍了有关实习的经验之谈，相信这些经验对实习的同学将会起到一定的借鉴作用，同 时也应看到这些“经验”不可能完全解决同学们在实习中遇到的所有问题，因此，希望同学在实习中不断 的认真总结经验，不断的发现和修正适合于自己搞好实习的经验，从而达到搞好实习的目的。 |