第六章 询问病史 采集病史临床上通常简称为问诊，问诊是医生通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状，这是认 识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法，同时也是为病历书写积累素材的过程。能否通过问诊从病人那 里获得准确的临床资料，直接影响临床诊断、治疗的正确与否，以及病历的质量，因此，问诊是临床医生 必须掌握的基本功，也是实习学员必需熟练掌握的一项基本技能，而且是一个十分重要的基本技能。 临床上经常可以遇到这样的情况，实习同学向病人提了一个又一个的问题，结果仍然得不到需要的临床资 料，而教员三言两语，就能问出与疾病相关的重要资料，这说明问诊是有一定技巧的。本章将谈谈有关问 诊的技巧和方法。 问诊的一般方法与技巧 关于问诊的技巧与方法，同学们在学习《诊断学》时已经有了一定的了解，但由于教材的篇幅有限，有些 具体的方法或经验不可能面面俱到，在这里将介绍一些具体的有关问诊方法与技巧。 ㈠自始至终体现鉴别诊断这一关键环节 问诊的关键在于“问”，对于病人来说，很少有病人能够按照问诊的内容和顺序，来有条不紊地叙述病 情，这就要看问诊者如何提问，在有限的时间内，得到真实准确的病情。很显然，在采集病史的过程中， 不可能将《诊断学》上所有临床症状都拿来向病人询问一遍，在临床上，也没有什么样的疾病、什么样的 病人应该提什么样的问题的固定模式，这也导致了同学们在问诊的过程中，常常感到不知道问什么，即使 提出了问题又不能抓重点的原因。要解决这一问题，许多临床医学家总结了一个行之有效的方法，这就是 在问诊过程中，始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。 也就是说，问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提 问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。换句话说，每当病人诉说一种症状时，提问 者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某 种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。 如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。与此同 时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。 ㈡以时间顺序为主线 上面谈到，问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒 子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，沿着这根“主线”，再围绕“鉴别诊断”进行 提问。这好比一部文学作品，光有精彩的情节，而缺乏“主线”连接，给人留下的是一个“支离破碎”的 印象。临床问诊同样如此，它的“主线”就是：时间顺序。之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于 认识和了解疾病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过 程；从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。所以说：问诊的提问过 程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。 ㈢恰当使用不同类型的提问 有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性提问）。 所谓一般性提问，就是通过一般的问话，引导病人象讲故事一样叙述自己的病情，一般性提问多用于问诊 的开始或者希望获得某一方面的大量的资料，一般性提问得到的信息通常是广泛而又表浅的，也就是上面 提到的反映故事的“主线”。如“你今天来，有那里不舒服？”，“你能告诉我，你近来的健康状况 吗？”等问题，都属于一般性问题。 而具体性提问，是根据病人对一般性提问的回答，而进一步提出的具有针对性的问题，也就是上面所说的 围绕“鉴别诊断”这一环节所提的问题，特殊性提问多用于对某一症状的进一步了解以及对某些细节的重 复和证实，它得到的信息通常是具体而又详细的。具体性提问方式常常是直截了当的，而且需要病人作详 细的回答，如：“你说你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有没有浓血及粘液，是否总有解不 干净的感觉？……”就属于这种提问。 一般性提问与具体性提问方法各有利弊。通常情况下，一般性提问能够充分发挥病人的主观能动性，能够 保证病人的思维的连续性，从而获得较广泛的临床资料，不足之处是由于病人医学知识的不足，提供的信 息常常是表浅的，不能体现重点，而且常常偏离主题。而具体提问正好能够弥补一般性提问的不足，可以 充分发挥医生的主观能动性，提出的问题具有明显的针对性，故常常可得到具体的有利于临床诊断的临床 资料，但由于具体提问是医生根据自己的思维，考虑病人有可能的疾病，围绕着诊断、鉴别诊断向病人提 问，因此常常会诱导病人按照医生的思维，提供临床资料，从而导致其它临床症状的遗漏，甚至造成漏诊 或误诊，而且这种直接提问的方式，使病人有一种被法官“审讯”的感觉，引起内心的不满。由此看来， 恰当地使用不同类型的提问，对搞好临床问诊有重要的意义。 如何正确地、恰当地使用好一般性提问与具体性提问呢？一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问 诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插 入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再 插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替 进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床 诊断。 ㈣避免使用医学术语 在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要 求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。问诊的目的是为了从病人那里了解 疾病发生、发展的过程，从而获得准确的临床资料，以利正确的临床诊断与治疗，而不是向病人显示你医 学知识的渊博、也不是显示你医学术语使用得如何准确，如果不管问诊对象是谁，大量使用医学术语，势 必造成病人对所提的问题不理解或错误的理解，自然会对获得临床资料造成影响，因此，问诊时应该尽量 使用通俗的语言，避免使用医学术语，从而达到获得准确的临床资料的目的。 谈到使用通俗性的语言，并不是说越“通俗”越好，这里所说的通俗的语言是指病人能够听懂并能正确理 解的语言。因此，在询问病史时，应该根据病人的文化程度尽量采用他们易于听懂的语言（包括方言）进 行提问，这样才能顺利得到需要的临床资料。例如：关于腹泻的问诊，一般的老百姓都称为“拉肚子”， 而有的地区，特别是在农村，则称为“冒肚”、“跑肚”，还有的简称为“泄”、“窜”，如果问病人 “你腹泻了几天？”，也许大部分病人能够听懂，但总让人觉得别扭，如果问“你拉肚子几天了？”，就 显得比较得体，而对于有些地区的农村病人，可能连“拉肚子”都听不懂，此时倒不如问“你跑肚（或 泄）几天了”，通过这个例子，我们可以理解何为“通俗语言”了。值得注意的是，通过这些通俗语言获 得的临床资料，在病历书写时，应将这些语言转换为医学术语，否则同样会让人觉得别扭，甚至造成同行 的不理解，而失去病历作为临床资料的价值，同样是以上的例子，如果在病历里记载成“拉肚子几天”、 “跑肚几天”之类的言语，便成了贻笑大方的笑料。 ㈤善用过渡性的语言 问诊的过程通常包括引言、问诊的主体（主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史）和结束 语。在问诊的过程的项目之间转换时，如果缺乏过渡性语言，常常使病人一时难以适应问诊内容的转变， 特别是在询问病人的过去史、个人史以及家族史时，病人常常不能理解问诊的目的，因此在问诊的项目转 换时，应该注意使用过渡性的语言。使用过渡性语言的目的，就是让病人跟上询问者的思路，明确下面将 进行问诊的内容以及问诊的目的，从而使病人更好的配合。 常用的过渡性语言有：①从现病史过渡到过去史：“刚才我们一直在谈论你这次发病的情况，现在我想问 问你的健康情况，以便了解与你目前的疾病的关系……”，②过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家 族史，你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，因此我们需要了解这方面的情况……”， ③过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，感谢你的配合，不过我还想问问你全身各个系统的情况， 以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要……”。 使用好过渡性语言并不困难，关键是要明确使用过渡语言的目的，在问诊项目转换时，注意有意识地使 用。 问诊的注意事项 关于问诊包括的具体内容及项目，教科书上已经写得十分清楚了，在此不准备重复，如果有不明白的地 方，应该好好看看教科书，本章节主要谈谈各个项目的有关注意事项。 ㈠一般项目 有关一般项目的内容，在病人入院的有关手续中已经记载的十分详细了，正因为如此，同学们常常忽视了 这一项的问诊，这是不对的。主要原因是由于同学们对这些项目的重要性认识不够。其实，只要对一般项 目的内容，稍加分析，就会发现这些项目缺一不可，如果这些项目内容的错误都将影响对病人的诊治，因 此，在问诊时应该重新询问或者一一核对。 ㈡主诉 主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因。其实在问诊中， 病人并不会告诉你他的主诉是什么，而是通过询问病史后总结出来的，它相当于一篇文章的题目或一份立 案的“事由”。关于如何归纳主诉，将在病历书写的有关章节中介绍。 ㈢现病史 现病史问诊中最重要的部分，也是病史的主要组成部分，对现病史采集的成功与否，直接关系的对病人的 诊治，因此，对现病史的询问应该是整个问诊过程中的重点。 关于现病史问诊的内容，教材上写了许多，归纳成一句话就是：详细了解病人从发病到就诊（入院）时疾 病发生、发展及其变化的全过程。对于这句话的理解，关键是要抓住“详细”和“全过程”这两个词，对 现病史采集的成败都体现在这两个词上。下面将就如何体现“详细”和“全过程”这两个词，谈谈现病史 问诊的具体内容需要注意的事项，这些内容常常是同学们容易出问题的部分。 关于起病时的情况问题：首先要注意病人叙述的发病时间与实际发病的时间的差别，一般来说病人叙述的 发病时间常常是疾病出现明显症状的时间，真正发病的时间应在病人叙述的时间之前，有时可能要将发病 时间提前到数年，因此，问诊时应该问明真正的发病时间。其次，要特别注意临床症状出现的先后顺序， 这对疾病的诊断与鉴别诊断十分重要。第三，关于发病的诱因，有些疾病可能有明显的诱因，有些疾病可 能就没有明显的诱因，病人提供的诱因可能有多种，有时可能还是错误的诱因，因此，问诊时应该注意仔 细询问，以发现真正的诱因。 关于对症状询问的问题：临床上同学们常常满足于病人有什么症状，而不对这些症状进一步的询问和了 解，这也成了不能把握疾病的特点，以及病历书写时现病史过于简单的主要原因，因此，对于病人叙述的 每一症状，都应该一一地、进一步地详细询问，询问的内容应包括症状出现的部位、性质、持续时间、程 度、缓解或加重的各种因素。 关于体现鉴别诊断的问题：前面谈到问诊的整个过程，应该充分体现鉴别诊断这一问题，在现病史的问诊 过程中，是最能体现鉴别诊断这一问题的过程，同学们在这个问题上，容易出现的问题是：常常只重视对 阳性症状的询问，而忽视了对有关阴性症状的询问，事实上，许多阴性症状正是体现鉴别诊断的关键。发 生这一类问题的原因，一方面是由于病人常常只诉说自己能够感到的不适，而不会主动诉说关于鉴别诊断 的阴性症状，另一方面是同学们的“问诊思维”存在一些问题，从而导致不知道如何在问诊中体现鉴别诊 断，还有一部分是由于医学知识的不足，不知道病人诉说的症状要和那些疾病相鉴别。解决这一问题的办 法是，在问诊前，只要时间允许，最好先看看书，对你将要问诊的疾病有可能出现哪些临床症状，应该和 那些疾病相鉴别，做到心中有数，这样问诊时就可以有意识地询问病人没有叙述的以及需要鉴别诊断的症 状，在问诊的过程中，不要光注意听病人叙述了哪些症状，而且要在脑子里时刻想着这样一个问题：病人 所叙述的症状，是那些疾病所表现出来的症状？还有那些症状可以支持或排除我所想到的疾病？再通过适 时地插入直接提问，而得到支持或不支持某个疾病的依据，最后形成“该病人可能患的是什么疾病，而不 象什么疾病，还需要那些体征及辅助检查的支持或排除”的总体印象。如果做好了这些，也就基本上解决 了现病史的鉴别诊断的问题。 关于把握病情演变的关键环节的问题：事物的发生、发展的过程，是一个量变到质变的相互演变过程，病 人的病情演变过程也是如此。在问诊的过程中，特别是对那些病程长，病情复杂的病例，同学们往往问了 半天还不能把握不住病情演变的过程，搞不清楚病人的病情到底发展的了什么环节，主要原因是因为没有 把握住疾病演变的关键环节，所谓疾病的演变的关键环节就是疾病发生“质变”的环节，而这些“质变” 发生，常常是通过临床症状表现出来，因此，要把握住疾病的演变关键环节，就要特别注意病人的临床症 状的演变，这些临床症状的演变过程就构成了病情的演变过程，疾病过程中出现新的临床症状，往往提示 疾病“质变”的发生，例如：慢性支气管炎的病人，出现劳力后呼吸困难，则是合并肺心病的征兆，而一 旦出现夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿，则说明病人已经出现了心力衰竭。所以说，把握住了疾病演变的 关键环节，就能较好地把握疾病的演变过程。 关于询问诊治情况的意义的问题：许多书上提到询问诊治情况要简明扼要，这并不是说，对诊治情况的了 解意义不大，主要是怕同学们过于相信这些资料，而人云亦云，造成误诊误治，其实，病人既往的诊治情 况，对于病人的诊治同样有较大的参考价值，关键是这些资料只能作为参考，而不能作为对病人诊治的依 据。 关于对病人一般情况的了解的问题：由于这部分内容在教材中占的比例小，加上病人往往只注意叙述主要 的临床症状，因而同学们也常常忽视了这部分内容的问诊，其实这部分的内容，无论是对于全面综合分析 病人的病情，以及制订诊疗措施，乃至观察病情的转归及预后，都是十分有用的，这是因为绝大多数病人 的起病以及病情发生（好的或坏的）变化，都首先是通过病人的这些一般的情况表现出来的。因此随时 （不仅仅是在问病史时）了解病人的一般情况是十分重要的，同学们应该对这一问题引起足够的重视。 ㈣过去史、个人史、家族史 与现病史相比，过去史、个人史、家族史，一般来说出于相对次要的地位，但这不等于是过去史不重要， 相当一部分同学有这样一个观点，认为对这“三史”的询问，只不过是走走形式而已，这个观点是不对 的，事实上，临床上许多疾病都或多或少地与这“三史”有一定的联系，有的甚至是密切的联系，特别是 随着医学模式有单纯的生物学模式向“生物──心理──社会”模式的转变，人们发现这“三史”与疾病 发生发展的关系更为密切，因此，应该重视对这“三史”的询问。 在询问这“三史”的过程中，同学们最容易犯的错误就是走两个极端，一个极端是三言两语，一笔带过， 另一个极端是面面俱到，毫无重点。对“三史”的询问，并不是让同学们胡子眉毛一把抓，把每一项内容 都搞个清清楚楚，弄个明明白白，而是每一项内容都有所侧重，重点抓住与现患疾病有关的内容，例如， 怀疑传染病则应重点了解传染病接触史、预防接种史，对于高血压、冠心病患者要注意对生活环境、饮食 习惯、个人嗜好以及职业等方面的了解，如怀疑有遗传倾向的病人，则应该注重对家族史的了解。总之， 了解“三史”的目的，是为了了解病人的过去与现患疾病的关系，为疾病的诊断治疗提供进一步的依据。 在询问过去史时，不要只满足于病人叙述的疾病名称，而应该详细询问病人，是因为有那些症状、体征以 及做了那些检查，诊断为什么疾病，治疗的结果如何，这些问题要一一问清，否则，很可能得到“名不副 实”的错误信息。系统回顾的目的不是为了在写病历时罗列一大堆症状，而是通过系统回顾，对病人的健 康状况进行全面的了解，防止遗漏既往疾病。 在询问个人史时，除了了解出生地、生活及饮食习惯、个人嗜好、毒物及放射线接触史等一般的内容外， 对女性要注意询问月经史、生育史，对婴幼儿要注意了解妊娠史、出生史、喂养史以及生长发育史。 家族史部分，主要是询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，如病人患有传染病、先天性疾病或 有遗传倾向的疾病时，应该特别主要询问有关的家族史，必要时还应扩大询问范围。 值得注意的是，在询问这“三史”的过程中，常常会涉及到病人的隐私或一般不愿提起的事情，如果这些 与疾病的关系不大，就不必深究，如怀疑有致病诱因，应向病人或家属解释后再询问。对于这类问题，无 论是病人自己说出，还是通过询问得到，都只能作为与疾病有关的情节向上级医生汇报，不得任意扩散， 随便泄露病人的隐私，不仅是不道德的行为，而且是一种违法行为。 小 结 问诊是实习医生必须熟练掌握的一项基本技能，要掌握好这一基本技能，光靠熟记有关问诊的内容是远远 不够的，必须有一套正确的方法，本章节就是针对同学们在实践之中可能遇到的问题以及容易出现的错 误，重点地介绍了有关问诊的一般技巧和方法，以及问诊过程中应该注意的事项，通过对这些内容的学 习，有利于同学们在临床实践中，少走弯路，少犯错误，并能够尽快掌握问诊这一基本技能 。 |