第七章 体格检查 体格检查是医生运用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助诊断工具（听诊器、叩诊棰）来了解身体状况 的一组最基本的检查方法。和问诊一样，体格检查也是实习医生必须熟练掌握的基本技能之一。与问诊不 同的是，问诊体现的是一个“问”字，问诊的过程注重语言的表达能力，它获得的资料或多或少地夹杂了 病人的主观感觉，而体格检查体现的则是一个“查”字，它的操作性或者说实践性更强，通过体格检查获 得的资料则更具客观性，因此，从某种意义上来说，通过查体获得的资料，对于临床诊断和治疗价值更 大。 如何做好体格检查 有关体格检查的具体内容以及方法，教材上已经写得很多，在此不重复，下面大体上谈谈如何做好体格检 查。 ㈠基本前提——认识体征 体格检查的目的就是发现临床体征，为临床诊断提供依据，要发现这些临床体征，其基本前提就是要认识 体征，否则，也就谈不上发现体征了。那么如何才能够做好认识体征这一基本前提呢？ 一般来说临床体征 分为两类，一类是正常的，一类是异常的，异常是相对正常来说的，因此首先必须认识和了解正常的体 征，只有了解什么是正常的体征，然后才能发现什么是异常的体征。所以，在实习的过程中，同学们应该 多在认识正常的体征上下功夫，关于这一点在肺部及心脏的听诊时显得更为重要，只有在了解了正常的呼 吸音及心音的基础上，才能够判断，什么是呼吸音粗、什么是异常心音，什么是心脏杂音等等。 在临床的 上，有许多的异常体征，教材上花了很大的篇幅描写，看后还是不明白怎么回事，在查体时同学们往往是 “有眼不识泰山”，而经过教员的指点，只要见过一次就能够很快地认识甚至是终生难忘，而且这些体征 常常是一些疾病的显著特征，例如：满月脸，二尖瓣面容等等，对于这类体征的认识，没有什么捷径可 走，只有多深入临床，去发现、去认识，只有见多才能识广，为了认识好这类体征，就要求同学们，在临 床上不仅要管好自己的病人，而且要全面了解熟悉整个病房的病人，有意识地去发现那些典型的异常体 征，对于那些少见的体征，还要通知同学们，让大家都认识认识，这样相互交流又可以认识更多的体征。 临床上还有一类体征，仅凭看或是教员的指点是发现不了的，必须通过亲自动手“查”，才能够发现或认 识，例如，肝脾及腹部包块的触诊，心脏浊音界的叩诊，异常心音的听诊，能否发现这类体征，是衡量同 学查体能力及水平的标准，这也最能够体现一名医生查体的水平，要认识好这类体征只有通过反复的临床 实践，认真地体会，才能够实现，即“熟能生巧”。 总之，查体的目的就是要发现异常的体征，为临床诊 断及资料提供准确的资料，而要想很好地发现体征的基本前提就是，首先必须认识体征，那么怎样才能较 好地发现体征呢？ ㈡掌握好查体的基本方法 做任何事情都有个方法，掌握了方法往往可以起到事半功倍的效果。查体同样如此，查体也有基本的方 法，这就是视、触、叩、听、嗅。这些基本的方法，看起来很简单，而且教材上也只用了短短的几页纸介 绍，但它的确十分重要，有了这些基本的方法，就可以发现几乎所有的体征，因此，要想搞好体格检查， 就应该首先熟悉和掌握这些基本方法。 熟悉和掌握了这些基本方法后，剩下来的就是，在查体的过程中如 何正确、适时地运用这些方法，可以说整个查体的过程，就是视、触、叩、听、嗅这些基本方法的综合应 用，因此，在学习和掌握查体的方法时，应该特别注意每一部位应该视什么、触什么、叩什么、听什么及 嗅什么，熟悉了这些内容也就等于掌握了查体的内容，掌握了这些内容的检查方法，也就等于掌握了查体 的方法，简言之，查体的方法就是“从头到脚的视、触、叩、听、嗅”。 ㈢全面查体 无论是教材，还是教员都无一例外地要求查体应该全面，这是因为全面查体不仅能够很好地发现现患疾病 的全部体征，以利临床诊断治疗，而且通过全面的查体，还能发现那些没有明显临床表现的疾病，发现这 些疾病，对于这些疾病的早期诊断和治疗意义重大。因为查体不全面、不仔细而造成误诊漏诊的例子，在 临床上可以说是举不胜举，所以说全面查体十分重要。然而，事实上同学们往往做不好这一点，在刚刚进 入临床，由于不熟悉体格检查的内容，而漏掉一些部位的检查，而当熟悉了查体的内容后，又觉得全面查 体麻烦，甚至觉得多此一举，就自以为是地“重点查体”，其结果都是一样：遗漏临床体征，影响诊断， 造成误诊、漏诊等严重后果，因此，同学们在学习查体的过程中，应该重视全面查体的重要性，养成良好 的习惯，全面仔细地查好体。 ㈣按顺序查体 应该说查体的顺序，对于查体的结果影响不大，因而没有强求的固定顺序，事实上，临床的查体是有一定 的实用顺序的，之所以要求按顺序查体，主要有两方面的理由，一方面，对于查体者来说，养成按顺序查 体的习惯，有利于避免不必要的重复或遗漏查体内容，而漏掉临床体征，对于病人来说，可以尽量减少病 人的来回地改变体位，有利于病人的配合，也是关心病人良好医德的体现。 在此向同学们推荐一个实用的 查体顺序：让病人先取卧位或坐位，进行生命体征、和发育、营养、意识状态等一般检查，然后按头部— 颈部—前、侧胸部—后胸部—脊柱—腹部—上肢—下肢—神经反射—外生殖器、肛门、直肠这一顺序进 行，按此顺序，卧位的病人只需坐一次，坐位的病人只需卧位一次。 ㈤专科的体检 临床上专科查体的内容和方法，都有一定的特殊性和相应的要求，关于这些专科的查体的内容和方法，同 学们可在各个专科实习时进行学习，但是有一点应当注意，专科的查体一定是在全面查体的基础上进行 的，不能只检查专科情况，而忽视或漏掉一般查体的项目。 体格检查的基本内容 应该说，《诊断学》上讲的体格检查的内容都是需要检查的内容，但如果 要求对教材上的每一内容都面面 俱到，显然是不现实的，但是对于每一病人的查体，以下的项目是不能缺少的，这些项目包括以下方面的 内容。 ㈠一般检查 1.观察发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、皮肤、表浅淋巴结； 2.测量体温、触诊脉搏并计数、 观察并计数呼吸、测血压（一般测二次）。 ㈡头部和颈部 1.检查头颅大小、外形，观察头皮、头发； 2.眼：视诊双侧眉毛、眼睑，分别检查左右眼球外型及运动、 左右角膜及角膜反射；视诊双侧虹膜、巩膜、瞳孔大小，检查直接与间接对光反射、辐辏反射； 3.耳：检 查耳廓外形，外耳道、乳突、听力； 4.鼻：检查鼻外形、鼻翼扇动、鼻前庭、鼻道通气状态、鼻窦（上颌 窦、额窦、筛窦）； 5.口：检查口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌（舌质、舌苔、舌运动）、咽部及扁桃 体； 6.腮腺：检查腮腺是否肿大，开口有无异常分泌物； 7.颈部：视诊颈部外形及姿势、皮肤、静脉充 盈、颈静脉、颈动脉搏动情况，检查有无颈项强直，触诊甲状腺、气管位置。 ㈢胸部 1.胸壁、胸廓与乳房：观察胸壁有无静脉曲张，检查胸壁有无压痛、皮下气肿，观察胸廓外形及皮肤有无 异常，女性病人检查有乳房无异常； 2.肺部：视诊呼吸运动、呼吸频率、节律，触诊双侧呼吸动度、语 颤、触诊有无胸膜摩擦感，叩诊对比双侧肺部、双侧肺上下界，肺下界移动度，听诊呼吸音、罗音、语 音、胸膜摩擦音； 3.心脏：视诊心前区有无隆起、异常搏动及心尖搏动的位置，触诊心尖搏动，心前区异 常搏动、震颤、心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界，听诊心率、心律、心音、心脏杂音、心包摩擦音； ㈣血管检查 1.观察手臂浅静脉充盈度； 2.检查肝颈静脉回流征； 3.检查毛细血管搏动征； 4.检查脉搏紧张度、动脉 壁的情况、检查有无水冲脉、奇脉、交替脉及枪击音； ㈤腹部 1.视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、肠蠕动波； 2.触诊腹壁紧张度、腹部压痛及反跳痛、 腹部包块、腹部液波感；触诊肝、胆、脾、肾； 3.叩诊全腹部、肝脾浊音界、肝胆脾区叩击痛，检查有关 腹水征； 4.听诊肠鸣音、振水音、血管杂音； 5.检查腹壁反射及腹股沟淋巴结。 ㈥外生殖器、肛门、直肠 1.男性生殖器：阴茎、阴囊、前列腺； 2.女性生殖器：内生殖器、外生殖器； 3.肛门与直肠：视诊：肛 门闭锁或狭窄、感染与外伤、肛门裂、痔、瘘、直肠脱垂，触诊：触摸肛门口及直肠的四壁，注意有无触 痛、肿块、波动感等。 ㈦脊柱与四肢 1.脊柱：检查脊柱的弯曲度、活动度、压痛、叩击痛 2.四肢：检查四肢形态、各关节运动功能、浮髌试 验； ㈧神经系统 1.浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射； 2.深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、 膝腱反射、跟腱反射； 3.病理反射：巴彬斯基氏征(Babinski's sing)、奥本海姆氏征(Oppenheim's sing)、戈登氏征(Gordon's sing)、查多克氏征(Chaddock's sing)、霍夫曼氏征、踝阵挛、髌阵挛； 4. 脑膜刺激征：颈项强直、克匿格氏征(Kernig's sing)、布鲁金斯基氏(Brudzinski's sing)、拉赛格氏征 (Lasegue's sing)。 在检查了以上的项目及内容后，对于有关的疾病涉及的特殊体征或阴性，以及有关的 专科情况还应该进行重点的检查，从而充分体现鉴别诊断。 查体有关注意事项 本章节已经谈了有关查体的方法、查体的内容，按理讲可以结束本章的内容了，但是，在本章结束之前， 还必须强调： 体格检查的成功与否虽然与检查者的检查方法与技巧有关，但取得病人的配合同样十分重 要，在临床上由于病人不信任实习同学，而不配合查体，甚至拒绝查体的事情时有发生，因此，取得病人 的信任和配合对实习同学来说显得更为重要。要做到这一点，首先应该保持良好的仪表和举止，取得病人 的信任，在查体时应处处关心病人体贴病人，查体的动作努力做到轻柔、准确，经常问问病人感觉如何？ 痛不痛？不能把病人当实验品，为学会一个体征的检查方法，而不顾病人能否接受而在病人某个检查部位 长时间的检查，甚至是几个同学轮番检查；对于有生理缺陷的病人，不能有任何歧视或言行上的侮辱之 举，更不能作为笑料传播；对于女病人的检查应有第三者在场，查体时不能有任何不礼貌的言行；查体过 程中，应做到依次正确地暴露检查部位，不要暴露与检查无关的部位；寒冷季节要注意保暖，保证检查者 的手和听诊器的温暖；对于恶性疾病或预后不良的病人应该严格执行保护性医疗制度，严禁向病人透露不 应让病人知道的病情及预后。 总之，要想做好体格检查，不仅要掌握查体的方法和技巧，熟悉查体的内 容，而且要有良好的医德，要取得病人的良好配合。 |