第八章 病历书写 病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确 的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术 的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有 必要谈谈关于病历的书写方法。 病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是 一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值 及意义。 病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾 病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医 疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。 对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有 一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是 因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查 图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点 一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生， 都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、 转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科 研素材。 对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的 必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高 低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。 由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的 一开始就要下决心、花功夫，写好病历。 病历书写的基本要求 一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性） 所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无 价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求 描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的完整性，体现在病历的项 目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性 方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造 成“失真”；在系统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成 临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历 时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病 历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦， 因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长 期实践，才得出的经验总结，可以说，病历的每一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，就会 导致其整体性遭到破坏，因此，同学们应该深刻地认识到这一点 二、必须按时按质完成病历的书写 关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本 身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。 第三，必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类医用文书，如各类申 请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接 好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主 要的精力用于文书的内容。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸”的年代 里其意义就显得尤其重大。 第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这是因 为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。 三、病历的内容及注意事项 严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助检查资料、护理记 录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的基础，其内容相对较重要，而且书写较复 杂，因此，这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。 一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查 资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说，并不陌生，大部分同学甚至能够倒 背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病 历书写的有关技巧。 ㈠一般项目 一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日 期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另 外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。 ㈡主诉 主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、 咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是 医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一 份立案的“事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，让人 看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。&127; 写主诉时应该注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；③ 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④主诉一般不超过20个字。 ㈢现病史 现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分，也是病历书写中出问题最多的部分。现病史难 写，主要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定，而是不同的疾病要叙述的内容不同，即使是同 一疾病在不同的病人表现也是不同的，对于复杂的病例写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能 力，加之同学们对疾病的认识及临床经验的不足，不能很好地把握疾病的特点，因而写出来的病史不能反 映疾病的特点。这些原因都可导致同学们感到现病史的难写。 尽管如此，并不是说现病史就没有办法写好了，事实上，现病史的书写仍然是有一定的方法和技巧的，那 么怎样才能写好现病史呢？ 首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材， 病历的质量自然要大打折扣，因此，在写病历之前应该首先采集好病史，关于如何采集好病史，在前面的 章节已经谈到，在此不再重复。 其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。简言之现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的 发生、发展经过和诊治情况。具体而言，现病史的内容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或诱 因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③ 病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小 便、体重变化、体力及精神状况等。这些内容在写现病史前应该熟悉，写完后应该检查一下，所写的现病 史是否包括以上内容。 第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。写过病历的同学都有这样的体会，临床上难写的或写不好的 病史，往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾病，这是因为，这类病史的特点不易把握，所以就觉 得难写。因此要想写好病史，就应该把握住要写的病史的特点。那么如何才能把握好病史的特点呢？最好 的方法是“与教科书对比法”，所谓与教科书对比法，就是看教科书对病历中要写的疾病是如何描述的， 它有哪些临床症状、体征，需要和那些疾病相鉴别，而这些需要鉴别的疾病中，哪些特点能够充分体现出 鉴别诊断，然后，再和要写的病史相比较，看看要写的病史有那些症状、体征、还缺乏那些症状、体征， 通过这一对比，就能较好地归纳总结出要写的病历的特点，并能发现那些症状、体征是有价值的鉴别诊断 的依据。有了这些，写出来的病历才能突出重点，写什么象什么，而且能够较好地体现诊断和鉴别诊断。 第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。同 学们感到病史难写的原因之一，就是面对众多的症状或复杂的病情，不知道到底应该先写什么，后写什 么，解决这一问题的最好方法就是，以时间顺序为主线来写疾病的发生、发展及诊治经过，而关于饮食、 睡眠、大小便等一般情况最后描写，这样，先写什么，后写什么就很清楚了，而且写出来的病史显得层次 清楚，容易阅读。值得注意的是，在描写疾病的过程时，相同的过程应避免重复，应特别注意疾病发生发 展的转折点，如慢性支气管炎或肝硬化的病人，有些症状体征可能反复出现，而且多次住院治疗，在病历 的描述时就没有必要将这些症状、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写，而应注意是否有新的症状和 体征的出现或消失，特别要注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎的病人何时出现心功能代偿不 全，肝硬化的病人何时出现肝功能失代偿的表现，是否有肝昏迷前期的表现等等，这样不仅避免了病历的 冗长，而且显得重点突出。 第五，要充分体现鉴别诊断，前面的章节提到在问诊的过程中应始终体现“鉴别诊断”这一内容，在病历 书写时也应该将这一内容充分体现，从某种意义上来说，所谓体现鉴别诊断，就是要注意描述与现症有鉴 别意义的阴性病史。 现病史中容易出现的问题主要有：①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水 帐”；②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资 料不足；④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘，⑤医学术语不规 范。 ㈣过去史、个人史、家族史 过去史的内容包括：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触史③预防接种史；外伤手术史；④药物过 敏史及长期服药史；⑤系统回顾 个人史的内容包括：①出生地、迁居地及居住时间；②生活饮食习惯；③职业、劳动环境及条件，有无毒 物及放射线接触史；④女性应记录月经史，已婚者要记录婚姻生育史。 家族史的内容包括：①家庭成员健康状况，如已死亡，说明死亡原因；②家族中有无类似疾病、传染病及 遗传性疾病。 关于这三部分的内容，一般来说书写上不存在什么问题，关键是不要遗漏项目，需要注意的问题主要有： ①对于既往曾患疾病可以从简描述：通常的格式为：……时间，因……症状或体征，诊断“……”病，如 何治疗，以及治疗结果。②“系统回顾”书写时应该写有或无什么症状、体征，而不应写有或无什么疾 病；③有药物过敏史的应该用红笔注明；④有些项目特别是涉及病人的隐私，如果与现患疾病关系不大， 可以从简，不必深究。 ㈤体格检查 和现病史一样，体格检查部分也十分重要，但书写起来却相对容易，这是因为，体格检查的内容相对固 定，只需将查体的结果写入相应的位置。如果说有困难，那就是，如何用医学术语准确描述查体得到的有 关体征。一般来说，对于这个困难，只要翻翻《诊断学》，绝大部分问题都可以得到解决，在此，不再多 说。 体格检查的内容，从大的项目来说应包括：一般情况、头颈部、胸部、腹部、肛门外生殖器、脊柱四肢、 神经系统检查、专科情况等内容。而在这些项目中，还包括一些具体内容，这些内容在有关体格检查的方 法一章中已经描述，这里不再重复。 注意事项：第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是 具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说， 有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而 且是越详细越好，这是因为，这些阳性体征对于观察病情的演变、治疗效果、以及对预后的判断，都有十 分重要的意义；第四，专科情况要体现专科的特点。 ㈥实验室检查 内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。一般来说，血、尿、粪三大常规应在入院24小 时内完成，如果的确没有实验室检查结果，则应写明“暂缺”。 关于这部分的书写，一般不会有什么困难，值得注意的是，实验室检查结果的单位，应该用新的法定计量 单位，不要用旧的或传统的单位。 ㈦摘要 摘要又称为小结，类似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳 性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。 ㈧初步诊断及签名 初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步 诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后 的原则排列，诊断名称应以国际疾病分类为准。 实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教员或住院医生签名和实习医生签名，中间用“/”分开。 四、病历质量自查法 病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，同学们自己往往心中没有数，常常是怀着忐忑不安的心情， 等待着教员的“判决”，其实，一份病历质量的高低，同学们自己完全可以判断，其方法是重点检查以下 的内容： ㈠、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。 ㈡、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹 部查体是否都有“视、触、叩、听”的内容等等。 ㈢、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据 是否充足。 ㈣、检查鉴别诊断是否充分。检查病历各个部分是否有关于鉴别诊断的内容，重点看现病史、体格检查、 辅助检查部分是否有这些内容，通过这些内容，可以体现和那些疾病相鉴别。如果一份病历中没有鉴别诊 断的内容，其质量是不可能很高的。 另外检查病历质量还有一种方法，那就是依据病历评分标准，自己给自己打打分。 总之，写好病历是一名实习医生乃至每一位医生必须掌握的基本功，要想写好病历，并非一蹴而就的事， 只有通过反复不断的练习，不断地总结才能写好，因此，同学们应该下一番苦功，把病历写好。 附 病历中容易写错的字 正 确 错 误 正 确 错 误 正 确 错 误 正 确 错 误 覆盖 复盖 燥热 躁热 针灸 针灸 糖原 糖元 辐射 幅射 弥漫 弥蔓 年龄 年令 抗原 抗元 海绵 海棉 皮肤瘙痒 皮肤搔痒 荧光 萤光 神经元 神经原 石棉 石绵 末梢 末稍 锻炼 锻练 练习 炼习 膈肌 隔肌 脉搏 脉博 石蜡 石腊 蔓延 漫延 纵隔 纵膈 密闭 蜜闭 药盒 药合 阑尾 兰尾 症状 征状 黄疸 黄胆 预后 愈后 振水音 震水音 体征 体症 瓣膜 半膜 圆形 元形 烦躁 烦燥 副作用 付作用 蛋白 旦白 电解质 电介质 气候 气侯 |