消渴小便不利淋病脉证治第十三

一条 厥阴之为病消渴．气上冲心．心中疼热．饥而不欲食．食即吐蛔．下之利不止．（伤寒作气上撞心）

消渴之症．其因皆起于胸膈间．在天之阳气既虚．而其阳精又竭之所致也．阳气上虚．则下焦之虚火．因其空而炎于上．阳精上竭．又不能供两火之燔炙．而不得不资外水以自救．故渴．然邪火在胸膈．其位最高．胃脘虽从此下经．而其受水处．却较低于邪火．火上水下．未济之象．下水不能制上火．而上火反具吹嘘鼓逼之势．则所饮者．一直下趋而行为小便矣．以消易而愈渴．故曰消渴也．李氏旧注．引内经心移热于肺．为膈消．虽非仲景之所谓消渴．而与本篇之旨略同者．盖心肺上热则一．而与条中之症．发源于下焦者．为大殊也．其又引经文二阳结．谓之消．又瘅成为消中二语．虽合仲景之旨．然是三四两条．中焦热实上炎之消渴．而不可以概下焦之症也．读金匮者．苟不从论文方意．会其全神．而徒为零注死解．纵博引经义．无有是处也．本篇论渴症者八条．一条言下焦之虚火上冲．而为消渴之正病．二条即言其脉．并其病因．实由上焦阳气既虚．阳精又竭之故．三四两条．言消渴又有因于中焦坚数．而为消渴之变症者．即经所谓二阳结．及中消者是也．五条言正病消渴之治例．六七八三条．言渴而不消之轻病．与水饮二门相通之症治．特渴家之绪余耳．此条之文．见伤寒厥阴．与此大别．盖在伤寒．重厥阴二字．以厥阴得传经之热邪．其为病如此．是诸症平列．而无偏重处．且肝中化热解．而诸症亦罢．又为暂病也．因其人之上焦．原无虚劳之亏空．以厥阴之化热．下实而上撞耳．化热一解．而上焦即有以御之也．若此条．则专重在消渴二字．以消渴之人．先从肾精下竭．不能滋养肝木．而木中之血液亦短．木气以无阴而不恋本脏．于是悉索而根据辅于其所生之心部．譬之失所者．父母之乡．无栖止之乐．而外就其女家之义也．且心中真情．既无木液之供应．而自干自空久矣．况肾水下虚．火又以无畏而上炽乎．夫上焦在虚而欲吸之时．下焦具穷而急投之势．肝气入心．木得火而风生．火得木而焰起．木火合化而通明于胸膈．将逼中下二焦之津液于不尽不止．是入伤寒者．为论厥阴之病机．而入本篇者．为论消渴之始末．故曰与此大别也．气上冲胸四句．虽言消渴者．其自下而上．一路之兼症如此．然亦为厥阴之所必然连及者．故其义与伤寒同．下之利不止．则与伤寒亦有辨矣．盖伤寒所言下之利不止者．下药阴寒．木性缩支柯之逆气．而下坠根株．是木从阴湿处以行根之理也．消渴所言下之利不止者．大肠一空．火势夺前阴之飞瀑．而后奔谷道．是火从空隙处以垂焰之理故也．

二条 寸口脉浮而迟．浮即为虚．迟即为劳．虚则卫气不足．劳则营气竭．

承上文而言消渴之热．现下上焦．而谓由于下焦厥阴之气上冲者何也．盖寸口者．内为心肺之应．心统血而肺主气．气血两充于胸膈．则阳气阳精互相根抱．故其脉体之高下得中．脉至之往来连贯者此也．今寸口之脉浮．则是阴不足以抱阳．而使微阳．自浮之应．故浮即知为心肺之阳液虚也．浮而且迟．则是阳不胜于健用．而致动机疲困之应．故迟即知为心肺之阳气劳也．夫以心肺中之阳液阳气．两皆亏空．则厥阴之燥气．安得不上冲．而成干柴着灶之象乎．故曰厥阴之为病消渴者．此也．下文二句．又仲景自注上文之义．盖谓阴阳虚劳于胸膈．而即见浮迟之脉者．以胸膈之阴阳．为荣卫之宗主．荣行脉中．卫行脉外．是荣卫又所以载脉者也．夫阴阳相生．气血互用．阴血内虚．则脉外之卫气不足．卫气失固密之令．故脉浮．阳气外劳．则脉中之营血耗竭．营血失生阳之气．故脉迟．是脉根于营卫．而营卫之气大会于胸中．此所以因寸口之浮迟．而知营卫之衰竭．并内知其心肺之虚劳耳．

三条 趺阳脉浮而数．浮即为气．数即消谷而大坚．气盛则溲数．溲数则坚．坚数相搏．即为消渴．

此言上焦虽无虚劳之亏空．若阳明之火太盛．亦能浮其热于胸膈．而成上中二焦消渴之变症也．趺阳即阳明．详别见．盖指右关而言．注作足面之动脉．误．脉浮当兼实脉在内．且非浮出皮面．是从浮于关之上．将逼寸口而言．以浮出皮面．系阳明表热之脉．惟浮于上冲．始为膈热消渴之诊故也．数为热脉．又脉之来属阳．而其去之夹空属阴．数则至速而空窄．阳实阴虚之应也．夫阳明之脉．带实而上浮．是阳明之气自实．而且有浮其气于膈上之势．故曰浮即为气也．数为热．热在阳明．故消谷．数为阴虚．阳明阴虚．故不能自润而大坚也．气盛．指气浮而盛于胸膈之谓．胸膈气盛．则呵嘘之火势既大．而水易下趋．故溲数也．溲数．则水惟一过而不能留润．故干结而即坚．于是坚则愈数．而因数愈坚．则坚数如相搏之状．坚方欲以渴胜数．而数却以消胜坚．此消渴循环不已之道也．不出方治者．因上条有下之利不止之戒．则此条之不言戒者．其以下为正治者可见矣．但于大承中．令芒硝长出大黄之外为合．否则．恐大黄直性下趋之力多．而芒硝软坚破结之功少．但下其未坚者．旁流而下．而使坚者独留．则渴甚而死矣．此条当重看浮字．以浮则气浮于上．而成热高之消渴．方与下条之但数而为中消者有别也．

四条 趺阳脉数．胃中有热．即消谷引食．大便必坚．小便即数．

承上文而言趺阳之脉．纵不浮而但数者．虽无膈热下嘘之势．而胃中有热．即消谷引食．其大便坚而小便数者．此热在中焦．亦能逼下焦之水．而为消渴．又变症中之变也．盖小肠、膀胱．俱在胃下．胃中有热．则上吸胸膈之津液以自救．故渴又下逼小肠之水饮于膀胱．故消．然而机势相成．渴之机动于上．而其势成于消．消之机动于下．而其势又成于渴．故愈渴愈消．愈消愈渴矣．但言大便坚而小便数．即上条坚数相搏．即为消渴之互词也．

五条 男子消渴．小便反多．以饮一斗．小便一斗．肾气丸主之．

此言首条厥阴消渴之治例也．首二句是水饮与消渴之辨．三四两句．是消渴与消渴之辨．其意以为渴症颇多．不可但因一渴．而即认为消也．比如渴而小便少者．则渐积渐高．而为饮为水．另详本病．若消渴者．则渴而小便反多者为是．以其与水饮门之小便少者相反．故曰反多也．又消症既有厥阴上冲．趺阳浮数之异．若以趺阳热实之候．而误投厥阴上焚之剂．不又蹈实实之戒．而令消渴更甚乎．夫厥阴之候．除脉症外．亦仍以小便为诊法．盖趺阳热实．水从燥土下经．纵使急流飞渡．终有渗泄．况从燔炙煎炼中而出乎．故其所溲者．必不能如其所饮之数．若夫厥阴居至阴之下．阳火自微．即其精血下竭．而燥气上浮．亦无热相．惟上入心乡．斯干柴入火．而幻生烟焰者．且火高饮下．既无伤耗．过此．则寒溪直泻．复何火干土克．而谓所饮者或减一二耶．此饮一溲一．即知非趺阳诸症．而为厥阴上冲之消渴无疑矣．肾气丸．补下焦之精血．以补其气源．因而上引之．以蒸填心肺之空．详虚劳本方下．消渴．为肝肾之阴既竭．因下干上空．以致木气冲之而焰发者．则补精血以补气源．而蒸填上空之肾气丸．为的对矣．盖就上焦而论．心肺得肾气之冲和．而真阳渐复．譬之主人返旧里．而占房者必当见还．就下焦而论．肝肾得肾气之滋息．而真阴自生．譬之故土遇丰年．而流亡者争归复业．此真阴下滋木邪正性．真阳上治龙火消沉之本义也．至若厥阴消渴．上焦责在无阴．而孤阳以邪热不交．故渴．下焦责在无阳．而群阴以虚寒失守．故消．重用地黄山萸．一直下补精血之性．将辛热之桂附包藏下纳．然后从肝肾中徐徐炊动．不特下焦渐温．而以关锁者治消．并且上部津升．而又以熏蒸者治渴矣．加燥土之薯蓣者．因上渴下消．互相注吸．故以培土者．中缓其流行之势．而使津液之机得上升也．加渗湿之茯苓、泽泻者．中土既有堤防．恐上流缓于注受而客饮不去．则真阴将阻于湿滞而不布也．然后以升阳走液之丹皮．双引肝肾之精神于膈上．则春晴满空．电光消灭．太清凝露．萎叶生鲜．复何消渴之不愈哉．读仲景诸方．其神奇变幻．顷刻万状．直如蓬莱阁上．看尽蜃楼．终若不能穷其微妙也．别以男子者．因妇人为阴柔之体．阳气尝亏．以其月有所泻也．故不轻易病消渴．凡病消渴．即属枯症．其小便必少．大便必泻．多为死候故也．

六条 脉浮．小便不利．微热．消渴者．宜利小便．发汗．五苓散主之．

浮脉为气机上冲外鼓之应．今以其症之小便不利．及微热消渴者合诊之．则消渴为入水既多．而小便不利．为出水又少．是知微热．因热水内积．不得下通．而衬托经表之所致．故并令脉浮也．利小便．以下通其水．发汗．以旁散其热．谁曰不宜．然非五苓．无双解之效．故主之．方意详伤寒本方．

七条 渴欲饮水．水入则吐者．名曰水逆．五苓散主之．

此饮热胃寒之症也．盖饮久化热而烫胸．故胸病热而渴．欲饮水、饮冷伤阳而逆胃．故胃恶寒．而水入则吐也．旧水逆停而不下行．新水逆出而不中纳．故曰水逆．五苓为辛甘渗泄之剂．故主之．以辛甘则使胃阳温复．渗泄则使水性顺趋．而药后所云多服暖水者．亦有见耶．

八条 渴欲饮水不止者．文蛤散主之．

文蛤散方 文蛤（五两）

上一味．杵为散．以沸汤和服方寸匕．

此肾水上泛而为热饮．饮热烫胸．故渴饮不止也．文蛤．象肾而性沉．且能摄水下行．故主之．盖象肾则走少阴．性沉而摄水下行．则热饮去而渴将自止矣．俗解谓味咸走肾．误．以其但杵为散．而不曰火 ．其味安得咸耶．文蛤、蚌属．亦名花蛤．出东海及莱州海中．背上有斑纹．故名．大者三寸．小者五六分．坊家以五倍子混代之．非．

九条 淋之为病．小便如粟状．小腹弦急．痛引脐中．

淋者．小便不利．而其所出者．或白或赤．或膏或沙石之总名也．按其病因．大概不越三者．一则上焦以神劳气虚．不能分运水气．中焦脾土气寒．又不能制水下化．故小便停滞．滞久则膀胱内生虚假之热．且宗气不能提挈神髓．而阴气下陷膀胱．于是阴气得虚假之热郁．而成浊涕之状者．此所谓膏淋也．一则三焦亢热．而真阳气化之机自疲．不管传送．而膀胱癃闭．故小便不利．且阴阳之液．两伤于邪火．则引水自救．故渴．以渴饮之水．而久煎癃闭之膀胱．此煎水成碱．煮海成盐之象．而成砂石淋者是也．一则淫火爱慕于心君．飞传于肾腑．而外流于阳道阴庭．又无所事．而阳火不能下泄．则横贯带脉．而沉坠腰痛．络脉胀而化机自塞．故小便不利．邪火结而阴精下淫．故浊淋黄绿也．本条言神劳气虚．而中土不能下温其化机之淋．二条统言治淋之戒．三条即言虚淋之治例．四条言淫火停阁之淋．故其方药俱主咸润之品．以咸走肾．而尤能泻心火也．五六两条．言热淋之治例耳．仲景之意．以渴而小便过利者为消渴．渴而小便不利者为淋．故次淋于消渴之后焉．淋之为病句．直贯后文诸条．小便如粟．言小便中之浊垢．颗粒而色黄白．如小米之状．膏淋之初症也．俗解谓即砂石淋．非．盖膏淋之初症．形如粟米而软．病深．则渐大而成条．即为膏淋矣．砂石淋．其初便时．俨如水中化碱之象．便久澄下．则坚如砂石之状故也．上中二焦之阳气虚寒．不能照临化被．而失柔则养筋之妙．故小腹凝敛而弦急．脐中切责而引痛也．

十条 淋家不可发汗．发汗必便血．

淋家．兼前三症而言．便血．指小便尿血也．盖虚寒之淋．阳气既微．发汗以泄其气．气不应用．而动其血者势也．血动而未及为汗．则随淋而下便矣．阳热之淋．营阴伤于亢热．汗以阴津为材料．阴不足以作汗．强责之而动其血．故汗余之血．其见于小便者．亦与前症同也．淫火停阁之淋．阴精已在燔炙之候．夫发表不远热．复用发汗之阳药以济之．则阴血不胜其残暴．故血亦动而下见于便矣．此总言治淋之禁也．

十一条 小便不利者．有水气．其人苦渴．栝蒌瞿麦丸主之．

栝蒌瞿麦丸方 栝蒌根（二两） 瞿麦（一两） 茯苓 薯蓣（各三两） 附子（一枚炮）

上五味．末之．炼蜜丸梧子大．饮服三丸．日三服．不知．增至七八丸．以小便利．腹中温为知．此补言首条虚淋之症．而详其治例也．盖谓小便如粟．小腹弦急．痛引脐中之淋．其初症小便不利．久则水积而有水气．水久化热．热水上烫胸膈．故其人苦渴．主本丸者．以生津之栝蒌根止渴．以泻血分之瞿麦．泻气分之茯苓去水气．以燥土之薯蓣．温土之附子．制水以利小便．似乎单治本条诸症．不知三焦之妙．其先天之温胃暖胸者．以肾阳为釜底之炊．其后天之上蒸下被者．以胃阳为分照之耀．夫此淋既为上虚中寒所致．故用辛咸走肾之附子．纳其热于下焦．所以扶肾阳．而为温胃暖胸之地．即治小腹之弦急者．实在其中矣．用甘温走胃之薯蓣．提其热于中焦．所以温胃阳．而为上蒸下被之地．即治脐中之痛引者．实在其中矣．夫肾阳复．而先天之气从夹脊而上熏．胃阳复．而后天之气由脾肺而上贮．则上焦之神气自充．而提挈有力分布有神．亦何虚淋之不愈哉．况以薯茯之渗泄者．去水以利小便．栝蒌之生津者．止渴以杜积水乎．小丸吞服．欲其化于下焦．从下温中．又从中温上也．三丸渐增．恐虚寒者．不胜暴温．而益膀胱之假热也．曰小便利．腹中温为知．其用意于中下二焦者可见矣．

十二条 小便不利．蒲灰散主之．滑石白鱼散．茯苓戎盐汤并主之．

蒲灰散方 蒲灰（七分） 滑石（三分）

上二味．杵为散．饮服方寸匕．日三服．

滑石白鱼散方 滑石（二分） 白鱼（二分） 乱发（二分烧）

上三味．杵为散．饮服半钱匕．日三服．

茯苓戎盐汤方 茯苓（半斤） 戎盐（弹丸大一枚） 白术（二两）

上三味．以水六升．煎取三升．分温三服．

此淫火停阁．浊淋之治例也．言病淋而小便不利．又有一种欲火流于两肾．不得有其事以下泄．因而肾络以火气贯之．而肿重闭塞者．夫膀胱为肾之腑．肾移热于其中．故小便不利．肾精内动而不得下泄．又传其精气于膀胱．而渐化为白淫以下注．故淋浊也．然则此火不散．而零星腐化．经年累月．其浊终不可止．蒲草行根水中．具发生之性以泄水气．则为直至肾家而泻其火者也．又因此火．来自少阴心主．烧以为灰．色黑味咸．黑入肾脏．咸则所以泻心火之留寄肾中也．配以甘寒分利之滑石．则直从水道而下散矣．故主之．若此症经久失治．其阴精阴血．一则伤于邪火之内燔．再则耗于淋浊之下泄．则润槁逐瘀．为不可少．故又主滑石白鱼散焉．滑石甘寒以泻邪火．分利以通小便．白鱼扁窄而长尾．故其激水之捷．为鱼中之最．以之入散．欲其引滑石之速于走肾．而并用其分水之力以利小便也．发为血之余．既取其有润槁之功．乱发为败血之余．复取其有逐瘀之性．烧灰则其味苦咸．所以败心火之下流肾部者．与蒲灰同义也．至若淋浊而小便不利．以致积饮聚水．而水饮之害．较之淋症为尤急．故以淡渗之茯苓为主．燥土之白术为佐．先利其小便以去水．加咸以润下．而并能泄心火之戎盐以治淋．则淋与小便不利．同愈矣．况肾为脏．脏无泻法．利水以泻其腑者泻脏．则茯术亦未始非治淋之药也．曰并主之者．盖言总为浊淋之主方．而其所以应用者．又自各有区别也．

十三条 渴欲饮水．口干舌燥者．白虎加人参汤主之．（方别见）

此条当冠淋之为病．小便不利二句．否则．不当入本门淋症之末矣．盖胸中热极．充塞中下．气机不行．故小便不利．又胸中热极．呵嘘真阴逼迫下注．故淋也．白虎汤为金风荡热之剂．加人参为金液润枯之药．已详伤寒本汤注．主此而膈中热解．则真气得以展舒．而小便自利．又膈中热解．则真阴得以上滋．而渴淋俱除也．此因热而小便不利．因小便不利．则愈热而病淋者．故解热之外．而淋与小便不利．可不责而自愈矣．

十四条 脉浮发热．渴欲饮水．小便不利者．猪苓汤主之．

猪苓汤方 猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 滑石 阿胶（各一两）

上五味．以水四升．先煮四味．取二升去滓．内下阿胶烊尽．温服七合．

此条当冠淋之为病一句．与上条同．夫脉浮发热．似属表症．渴欲饮水．似属里症．因其淋而小便不利．则知渴饮为积水内热．因而烫膈所致．而浮热为热水内蒸．因而外鼓所致也．主本汤者．重用猪茯泽泻．以利小便为主．随便加镇重甘寒之滑石．以降敛浮热．加滋阴补血之阿胶．以上止渴饮也．是此条又因小便不利．故致上渴外热而下淋者．此利小便之外．兼止热渴．而淋症可不责而自愈矣．二条俱言热淋之治例也．