呕吐哕下利病脉证治第十七 | 《金匮要略心典》 |
呕吐哕下利病脉证治第十七夫呕家有痈脓.不可治呕.脓尽自愈. 痈脓.胃中有痈.脓从呕出也.是因痈脓而呕.脓尽痈已.则呕自愈.不可概以止吐之药治之也. 先呕却渴者.此为欲解.先渴却呕者.为水停心下.此属饮家.呕家本渴.今反不渴者.心下有支饮故也.此属支饮. 呕家必有停痰宿水.先呕却渴者.痰水已去.而胃阳将复也.故曰此为欲解.先渴却呕者.因热饮水过多.热虽解而饮旋积也.此呕因积饮所致.故曰此属饮家.呕家本渴.水从呕去故也.今反不渴者.以宿有支饮在心下.愈动而愈出也.故曰此属支饮. 问曰.病患脉数.数为热.当消谷引饮.而反吐者.何也.师曰.以发其汗.令阳微膈气虚.脉乃数.数为客热.不能消谷.胃中虚冷故也.脉弦者虚也.胃气无余.朝食暮吐.变为胃反.寒在于上.医反下之.令脉反弦.故名曰虚. 脉数为热.乃不能消谷引饮而反吐者.以发汗过多.阳微膈虚所致.则其数为客热上浮之数.而非胃实气热之数矣.客热如客之寄.不久即散.故不能消谷也.脉弦为寒.乃不曰寒而曰虚者.以寒在于上.而医反下之所致.故其弦非阴寒外加之弦.而为胃虚生寒之弦矣.胃虚且寒.阳气无余.则朝食暮吐而变为胃反也.读此知数脉弦脉.均有虚候.曰热曰寒.盖浅之乎言脉者耳. 寸口脉微而数.微则无气.无气则营虚.营虚则血不足.血不足则胸中冷. 此因数为客热.而推言脉微而数者.为无气而非有热也.气者营之主.故无气则营虚.营者血之源.故营虚则血不足.营卫俱虚则胸中之积而为宗气者少矣.故胸中冷. 合上二条言之.客热固非真热.不可以寒治之.胸中冷亦非真冷.不可以热治之.是皆当以温养真气为主.真气、冲和纯粹之气.此气浮则生热.沉则生冷.温之则浮焰自收.养之则虚冷自化.若热以寒治.寒以热治.则真气愈虚.寒热内贼.而其病益甚矣. 趺阳脉浮而涩.浮则为虚.涩则伤脾.脾伤则不磨.朝食暮吐.暮食朝吐.宿谷不化.名曰胃反. 脉紧而涩.其病难治. 此因胃气无余.变为胃反.而推言其病之并在于脾也.夫胃为阳.脾为阴.浮则为虚者.胃之阳虚也.涩则伤脾者.脾之阴伤也.谷入于胃而运于脾.脾伤则不能磨.脾不磨则谷不化.而朝食者暮当下.暮食者朝当下.若谷不化.则不得下.不得下.必反而上出也.夫脾胃、土也.土德本缓.而脉反紧. 则肝有余.土气本和.而脉反涩.则血不足.脏真不足.而贼邪有余.故曰难治. 病患欲吐者.不可下之. 病患欲吐者.邪在上而气方逆.若遽下之.病气必与药气相争.而正乃蒙其祸矣.否则里虚邪入. 病气转深.或痞或利.未可知也.故曰不可下之. 哕而腹满.视其前后.知何部不利.利之愈. 哕而腹满者.病在下而气溢于上也.与病患欲吐者不同.故当视其前后二阴.知何部不利而利之. 则病从下出.而气不上逆.腹满与哕俱去矣. 呕而胸满者.吴茱萸汤主之. 胸中、阳也.呕而胸满.阳不治而阴乘之也.故以吴茱萸散阴降逆.人参、姜、枣补中益阳气. 吴茱萸汤方 上四味.以水五升.煮取三升.温服七合.日三服. 干呕吐涎沫.上焦有寒也.头者诸阳之会.为阴寒之邪上逆而痛.故亦宜茱萸汤.以散阴气而益阳气.呕而肠鸣.心下痞者.半夏泻心汤主之. 邪气乘虚.陷入心下.中气则痞.中气既痞.升降失常.于是阳独上逆而呕.阴独下走而肠鸣. 是虽三焦俱病.而中气为上下之枢.故不必治其上下.而但治其中.黄连、黄芩苦以降阳.半夏、干姜辛以升阴.阴升阳降.痞将自解.人参、甘草则补养中气.以为交阴阳通上下之用也. 半夏泻心汤方 半夏(半斤洗) 黄芩 干姜 人参(各三两) 甘草(三两炙) 黄连(一两) 大枣(十二枚) 上七味.以水一斗.煮取六升.去滓.再煮取三升.温服一升.日三服. 此伤寒热邪入里作利.而复上行为呕者之法.而杂病肝胃之火.上冲下注者.亦复有之.半夏、生姜.散逆于上.黄芩、芍药.除热于里.上下俱病.中气必困.甘草、大枣合芍药、生姜.以安中而正气也. 黄芩 生姜(各三两) 甘草(二两) 芍药(一两) 半夏(半升) 大枣(十二枚) 上六味.以水一斗.煮取三升.去滓.温服一升.日再夜一服. 诸呕吐.谷不得下者.小半夏汤主之. 呕吐谷不得下者.胃中有饮.随气上逆.而阻其谷入之路也.故以半夏消饮.生姜降逆.逆止饮消.谷斯下矣. 小半夏汤方(见痰饮) 病在膈上.病膈间有痰饮也.后思水者.知饮已去.故曰欲解.即先呕却渴者.此为欲解之义. 夫饮邪已去.津液暴竭.而思得水.设不得.则津亡而气亦耗.故当急与.而呕吐之余.中气未复. 不能胜水.设过与之.则旧饮方去.新饮复生.故宜猪苓散以崇土而逐水也. 猪苓散方 上三味.杵为散.饮服方寸匕.日三服. 呕而脉弱.小便复利.身有微热.见厥者难治.四逆汤主之. 脉弱便利而厥.为内虚且寒之候.则呕非火邪.而是阴气之上逆.热非实邪.而是阳气之外越矣. 故以四逆汤救阳驱阴为主.然阴方上冲.而阳且外走.其离决之势.有未可即为顺接者.故曰难治. 或云.呕与身热为邪实.厥利脉弱为正虚.虚实互见.故曰难治.四逆汤舍其标而治其本也.亦通. 四逆汤方 上二味.以水三升.煮取一升二合.去滓.分温再服.强人可大附子一枚.干姜三两. 呕而发热.邪在少阳之经.欲止其呕.必解其邪.小柴胡则和解少阳之正法也. 小柴胡汤方 柴胡(半斤) 半夏(一升) 黄芩 人参 甘草 生姜(各三两) 大枣(十二枚) 上七味.以水一斗.煮取六升.去滓.再煎取三升.温服一升.日三服. 胃反.呕吐者.大半夏汤主之. 胃反呕吐者.胃虚不能消谷.朝食而暮吐也.又胃脉本下行.虚则反逆也.故以半夏降逆.人参、白蜜益虚安中.东垣云.辛药生姜之类治呕吐.但治上焦气壅表实之病.若胃虚谷气不行.胸中闭塞而呕者.惟宜益胃推扬谷气而已.此大半夏汤之旨也. 大半夏汤方 半夏(二升) 人参(三两) 白蜜(一升) 上三味.以水一斗二升.和蜜扬之二百四十遍.煮药取二升半.温服一升.余分再服. 经云.清阳出上窍.浊阴出下窍.本乎天者亲上.本乎地者亲下也.若下既不通.必反上逆.所谓阴阳反作.气逆不从.食虽入胃.而气反出之矣.故以大黄通其大便.使浊气下行浊道.而呕吐自止.不然.止之降之无益也.东垣通幽汤治幽门不通.上冲吸门者.亦是此意.但有缓急之分耳. 再按、经云.阳气者闭塞.地气者冒明.云雾不精.则上应白露不下.夫阳气、天气也.天气闭. 则地气干矣.云雾出于地.而雨露降于天.地不承.则天不降矣.可见天地阴阳.同此气机.和则俱和.乖则并乖.人与天地相参.故肺气象天.病则多及二阴脾胃.大小肠象地.病则多及上窍.丹溪治小便不通.用吐法以开提肺气.使上窍通而下窍亦通.与大黄甘草汤之治呕吐.法虽异而理可通也. 上二味.以水三升.煮取一升.分温再服. 猪苓散治吐后饮水者.所以崇土气.胜水气也.茯苓泽泻汤治吐未已.而渴欲饮水者.以吐未已. 茯苓(半斤) 泽泻(四两) 甘草 桂枝(各二两) 白术(三两) 生姜(四两) 上六味.以水一斗.煮取三升.内泽泻.再煮取二升半.温服八合.日三服. 吐后.渴欲得水而贪饮者.文蛤汤主之.兼主微风.脉紧头痛. 吐后水去热存.渴欲得水.与前猪苓散证同.虽复贪饮.亦止热甚而然耳.但与除热导水之剂足矣.乃复用麻黄、杏仁等发表之药者.必兼有客邪郁热于肺.不解故也.观方下云.汗出即愈.可以知矣.曰兼主微风脉紧头痛者.以麻、杏、甘、石.本擅驱风发表之长耳. 文蛤汤方 文蛤(五两) 麻黄 甘草 生姜(各三两) 石膏(五两) 杏仁(五十粒) 大枣(十二枚) 上七味.以水六升.煮取二升.温服一升.汗出即愈. 干呕吐逆.胃中气逆也.吐涎沫者.上焦有寒.其口多涎也.与前干呕吐涎沫头痛不同.彼为厥阴阴气上逆.此是阳明寒涎逆气不下而已.故以半夏止逆消涎.干姜温中和胃.浆水甘酸.调中引气止呕哕也. 半夏干姜散方 半夏 干姜(各等分) 上二味.杵为散.取方寸匕.浆水一升半.煮取七合.顿服之. 病患胸中似喘不喘.似呕不呕.似哕不哕.彻心中愦愦然无奈者.生姜半夏汤主之. 寒邪搏饮.结于胸中而不得出.则气之呼吸往来.出入升降者阻矣.似喘不喘.似呕不呕.似哕不哕.皆寒饮与气.相搏互击之证也.且饮、水邪也.心、阳脏也.以水邪而逼处心脏.欲却不能.欲受不可.则彻心中愦愦然无奈也.生姜半夏汤.即小半夏汤.而生姜用汁.则降逆之力少.而散结之力多.乃正治饮气相搏.欲出不出者之良法也. 生姜半夏汤方 半夏(半升) 生姜(汁一升) 上二味.以水三升.煮半夏.取二升.内生姜汁.煮取一升半.小冷分四服.日三夜一.呕止. 停后服. 干呕哕.若手足厥者.橘皮汤主之. 干呕哕非反胃.手足厥非无阳.胃不和.则气不至于四肢也.橘皮和胃气.生姜散逆气.气行胃和.呕哕与厥自已.未可便认阳虚而遽投温补也. 橘皮汤方 橘皮(四两) 生姜(半斤) 上二味.以水七升.煮取三升.温服一升.下咽即愈. 哕逆者.橘皮竹茹汤主之. 胃虚而热乘之.则作哕逆.橘皮、生姜.和胃散逆.竹茹除热止呕哕.人参、甘草、大枣.益虚安中也. 橘皮竹茹汤方 橘皮(二斤) 竹茹(二升) 大枣(三十枚) 生姜(半斤) 甘草(五两) 人参(一两) 上六味.以水一斗.煮取三升.温服一升.日三服. 夫六腑气绝于外者.手足寒.上气脚缩.五脏气绝于内者.利不禁.下甚者手足不仁. 六腑为阳.阳者主外.阳绝不通于外.为手足寒.阳不外通.则并而上行.为上气脚缩也.五脏为阴.阴者主内.阴绝不守于内.则下利不禁.甚者不交于阳.而隧道痹闭.为手足不仁也. 下利脉沉弦者下重.脉大者为未止.脉微弱数者为欲自止.虽发热不死. 沉为里为下.沉中见弦.为少阳之气滞于下而不得越.故下重.大为邪盛.又大则病进.故为未止.徐氏曰.微弱者.正衰邪亦衰也.数为阳脉.于微弱中见之.则为阳气将复.故知利欲自止.虽有身热.势必自已.不得比于下利热不止者死之例也. 下利手足厥冷.无脉者.灸之不温.若脉不还.反微喘者死.少阴负趺阳者为顺也. 下利厥冷无脉.阴亡而阳亦绝矣.灸之所以引既绝之阳.乃厥不回.脉不还.而反微喘.残阳上奔.大气下脱.故死.下利为土负水胜之病.少阴负趺阳者.水负而土胜也.故曰顺. 下利有微热而渴.脉弱者令自愈.下利脉数.有微热.汗出.令自愈.设脉紧为未解.下利脉数而渴者.令自愈.设不瘥.必圊脓血.以有热故也.下利脉反弦.发热身汗者愈. 微热而渴者.胃阳复也.脉弱者.邪气衰也.正复邪衰.故令自愈.脉数、亦阳复也.微热汗出者.气方振而势外达.亦为欲愈之候.设脉紧则邪尚盛.必能与正相争.故为未解.脉数而渴.阳气已复.亦下利有微热而渴之意.然脉不弱而数.则阳之复者已过.阴寒虽解.而热气转增.将更伤阴而圊脓血也.弦脉阴阳两属.若与发热身汗并见.则弦亦阳也.与脉数有微热汗出正同.故愈. 按、上数条.皆是伤寒邪气入里之候.故或热或渴.或汗出.或脉数.阳气既复.邪气得达则愈. 若杂病湿热下利之证.则发热口渴脉数.均非美证.内经云.下利身热者死.仲景云.下利手足不逆冷.反发热者不死.盖内经所言者.杂病湿热下利之证.仲景所言者.伤寒阴邪内入之证.二者不可不分也. 下利气者.当利其小便. 下利气者.气随利失.即所谓气利是也.小便得利.则气行于阳.不行于阴而愈.故曰当利其小便.喻氏所谓急开支河者是也. 下利寸脉反浮数.尺中自涩者.必圊脓血. 寸浮数者.阳邪强也.尺中涩者.阴气弱也.以强阳而加弱阴.必圊脓血. 下利清谷.不可攻其表.汗出必胀满. 清与圊同.即完谷也.是为里虚气寒.乃不温养中土.而反攻令汗出.则阳气重虚.阳虚者.气不化.故胀满. 下利脉沉而迟.其人面少赤.身有微热.下利清谷者.必郁冒汗出而解.病患必微厥.所以然者. 其面戴阳.下虚故也. 喻氏曰.下利脉沉迟.而面少赤.身微热者.阴盛而格阳在上在外也.若其人阳尚有根.其格出者.终必复返.阳返而阴未肯降.必郁冒少顷.然后阳胜而阴出为汗.阴出为汗.阴邪乃解.自不下利矣.阳入阴出.俨有龙战于野.其血玄黄之象.病患能无微厥乎. 下利后脉绝.手足厥冷. 时脉还.手足温者生.脉不还者死. 下利后脉绝.手足厥冷者.阴先竭而阳后脱也.是必俟其 时经气一周.其脉当还.其手足当温. 设脉不还.其手足亦必不温.则死之事也. 下利后腹胀满.身体疼痛者.先温其里.乃攻其表.温里宜四逆汤.攻表宜桂枝汤. 下利腹胀满.里有寒也.身体疼痛.表有邪也.然必先温其里.而后攻其表.所以然者.里气不充.则外攻无力.阳气外泄.则里寒转增.自然之势也.而四逆用生附.则寓发散于温补之中.桂枝有甘、芍.则兼固里于散邪之内.仲景用法之精如此. 四逆汤方(见上) 桂枝汤方 上五味. 咀.以水七升.微火煮.取三升.去滓.适寒温.服一升.服已须臾.啜稀热粥一升. 以助药力.温覆令一时许.遍身 微似有汗者益佳.不可令如水流漓.病必不除.若一服汗出病瘥. 停后服. 下利三部脉皆平.按之心下坚者.急下之.宜大承气汤.下利脉迟而滑者实也.利未欲止.急下之.宜大承气汤.下利脉反滑者.当有所去.下乃愈.宜大承气汤.下利已瘥.至其年月日时复发者. 以病不尽故也.当下之.宜大承气汤. 下利有里虚脏脱者.亦有里实腑闭者.昔人所谓利者不利是也.按之心下坚.其证的矣.脉虽不实大.而亦未见微弱.自宜急下.使实去则利止.通因通用之法也.脉迟为寒.然与滑俱见.则不为寒而反为实.以中实有物.能阻其脉行之机也.夫利因实而致者.实不去则利不已.故宜急下.病已瘥而至其时复发者.陈积在脾也.脾主信.故按期复发.是当下之.令陈积去.则病本拔而愈. 大承气汤方(见痉) 下利谵语者.有燥屎也.小承气汤主之. 谵语者.胃实之征.为有燥屎也.与心下坚脉滑者大同.然前用大承气者.以因实而致利.去之惟恐不速也.此用小承气者.以病成而适实.攻之恐伤及其正也. 小承气汤方 上三味.以水四升.煮取一升二合.去滓.分温二服.得利则止. 下利便脓血者.桃花汤主之. 此治湿寒内淫.脏气不固.脓血不止者之法.赤石脂理血固脱.干姜温胃驱寒.粳米安中益气.崔氏去粳米加黄连、当归.用治热利.乃桃花汤之变法也. 桃花汤方 上三味.以水七升.煮米熟去滓.温服七合.内赤石脂末方寸匕.日三服.若一服愈.余勿服. 热利下重者.白头翁汤主之. 此治湿热下注.及伤寒热邪入里作利者之法.白头翁汤苦以除湿.寒以胜热也. 白头翁汤方 上四味.以水七升.煮取三升.去滓.温服一升.不愈更服. 下利后更烦.按之心下濡者.为虚烦也.栀子豉汤主之. 下利后更烦者.热邪不从下减.而复上动也.按之心下濡.则中无阻滞可知.故曰虚烦.香豉、栀子.能撤热而除烦.得吐则热从上出而愈.因其高而越之之意也. 栀子豉汤方 栀子(十四枚擘) 香豉(四合绵裹) 上二味.以水四升.先煮栀子.得二升半.内豉.煮取一升半.去滓.分二服.温进一服.得吐则愈. 下利清谷.里寒外热.汗出而厥.通脉四逆汤主之. 挟热下利者.久则必伤脾阴.中寒清谷者.甚则并伤肾阳.里寒外热.汗出而厥.有阴内盛而阳外亡之象.通脉四逆.即四逆加干姜一倍.所谓进而求阳.以收散亡之气也. 通脉四逆汤方 上三味.以水三升.煮取一升二合.去滓.分温再服. 下利肺痛.紫参汤主之. 赵氏曰.大肠与肺合.大抵肠中积聚.则肺气不行.肺有所积.大肠亦不固.二害互为病.大肠病而气塞于肺者痛.肺有积者亦痛.痛必通用.紫参通九窍.利大小肠.气通则痛愈.积去则利自止.喻氏曰. 后人有疑此非仲景之方者.夫讵知肠胃有病.其所关全在肺气耶.程氏疑是腹痛.本草云.紫参治心腹积聚.寒热邪气. 紫参汤方 紫参(半斤) 甘草(三两) 上二味.以水五升.先煮紫参.取二升.内甘草.煮取一升半.分温三服. 气利.诃黎勒散主之. 气利.气与屎俱失也.诃黎勒涩肠而利气.粥饮安中益肠胃.顿服者.补下治下.制以急也. 诃黎勒散方 诃黎勒(十枚煨) 上一味为散.粥饮和顿服. 附方 千金翼小承气汤 治大便不通.哕数谵语.(方见上) 外台黄芩汤 治干呕下利. 黄芩 人参 干姜(各三两) 桂枝(一两) 大枣(十二枚) 半夏(半升) 上六味.以水七升.煮取三升.温分三服. 此与前黄芩加半夏生姜汤治同.而无芍药、甘草、生姜.有人参、桂枝、干姜.则温里益气之意居多.凡中寒气少者.可于此取法焉.其小承气汤.即前下利谵语有燥屎之法.虽不赘可也.
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