惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六（脉证十二条、方五首）

寸口脉动而弱．动即为惊．弱则为悸．

〔沈〕惊从外入．悸是内发．悸者心神恍惚．跳动不能自主之貌也．

〔徐〕前奔豚章．既言有惊怖．有火邪．皆从惊发得之．此又另揭惊悸言之．非详其病所从得．乃谓病有惊狂不安者．有只心悸不宁者．惊乃邪袭于心在实边．故其寸口脉动．动者有粒如豆也．悸乃神不能主在虚边．故其寸口脉弱．弱脉来无力也．动而弱者．有邪袭之而心本原虚也．故惊悸并见．然而脉仍分属．动则惊气之发．弱则悸气所形．故曰．动即为惊．弱则为悸．

师曰．尺脉浮．目睛晕黄．衄未止．晕黄去．目睛慧了．知衄今止．（尺．赵程金鉴．作夫．巢源作尺中自浮．未上．有必字．脉经云．问曰．病衄连日不止．其脉何类．师曰．脉来轻轻在肌肉．尺中自溢．注．一云．尺脉浮．以下与本文同．）

〔尤〕尺脉浮．知肾有游火．目睛晕黄．知肝有蓄热．衄病得此．则未欲止．盖血为阴类．为肾肝之火热所逼．而不守也．若晕黄去．目睛且慧了．知不独肝热除．肾热亦除矣．故其衄今当止．

又曰．从春至夏衄者太阳．从秋至冬衄者阳明．

〔尤〕血从阴经．并冲任而出者．则为吐．从阳经并督脉而出者．则为衄．故衄病皆在阳经．但春夏阳气浮．则属太阳．秋冬阳气伏．则属阳明为异耳．所以然者．就阴阳言．则阳主外阴主内．就三阳言．则太阳为开．阳明为阖．少阳之脉．不入鼻 ．故不主衄也．

衄家不可汗．汗出必额上陷．脉紧急．直视．不能 ．不得眠．

〔尤〕血与汗皆阴也．衄家复汗．则阴重伤矣．脉者血之府．额上陷者．额上两旁之动脉．因血脱于上．而陷下不起也．脉紧急者．寸口之脉．血不荣．而失其柔．如木无液而枝乃劲也．直视不 不眠者．阴气亡．则阳独胜也．经云．夺血者无汗．此之谓夫．（详伤寒论辑又太阳中篇．）

病患面无血色．无寒热．脉沉弦者衄．浮弱手按之绝者下血．烦咳者必吐血．（巢源．寒热上．无无字．赵徐沈尤．并无血色之血字．）

〔程〕灵枢经曰．血脱者夭然不泽．上经曰．男子面色薄者．主渴及亡血．今病患面无血色．脱血之象也．上经曰．男子脉虚沉弦．无寒热．时目瞑兼衄．今无寒热．而脉弦衄者．则与上证不殊．为劳证也．若脉浮弱．手按之绝者．有阳无阴也．故知下血烦咳者．病属上焦也．故知吐血．

〔尤〕无寒热．病非外感也．衄因外感者．其脉必浮大．阳气重也．衄因内伤者．其脉当沉弦．阴气厉也．虽与前尺脉浮不同．其为阴之不靖则一也．若脉浮弱．按之绝者．血下过多．而阴脉不充也．烦咳者．血从上溢．而心肺焦燥也．此皆病成而后见之诊也．

夫吐血．咳逆上气．其脉数而有热．不得卧者死．（巢源．数下．有浮大二字．）

〔尤〕脉数身热．阳独胜也．吐血咳逆上气不得卧．阴之烁也．以既烁之阴．而从独胜之阳．有不尽不已之势．故死．

夫酒客．咳者必致吐血．此因极饮过度所致也．

〔徐〕此言吐血．不必由于气不摄血．亦不必由于阴火炽盛．其有酒客而致咳．则肺伤已极．又为咳所击动．必致吐血．故曰极饮过度所致．则治之者．当以清酒热为主也．三因方云．病者因饮食过度伤胃．或胃虚不能消化．致翻呕吐逆．物与气上冲蹙胃口．决裂所伤吐出．其色鲜红．心腹绞痛．白汗自流．名曰伤胃吐血．理中汤能止之者．以其功最理中脘．分利阴阳．安定血脉．（证治要诀．加葛根川芎．）或只煮干姜甘草汤．饮之亦妙．方见养生必用．

寸口脉弦而大．弦则为减．大则为芤．减则为寒．芤则为虚．寒虚相击．此名曰革．妇人则半产漏下．男子则亡血．

〔尤〕此条已见虚劳病中．仲景复举之者．盖谓亡血之证．有从虚寒得之者耳．

亡血．不可发其表．汗出即寒栗而振．（太阳中篇．脉经．血下．有家字．）

〔鉴〕凡失血之后．血气未复．为亡血也．皆不可发汗．失血之初．固属阳热．亡血之后．热随血去．热虽消．而气逐血虚．阳亦微矣．若发其汗．则阳气衰微．力不能支．故身寒噤栗．而振振耸动也．发阴虚之汗．汗出则亡阴．即发吐衄之汗也．故见不得 不得眠．亡阴之病也．发阳虚之汗．汗出则亡阳．即发亡血之汗也．故见寒栗而振．亡阳之病也．李 曰．夺血者无汗．以汗与血．俱为心液．血亡液竭．无复余液作汗也．今又发表．则阴虚且更亡阳．表间卫气虚极．故寒栗而振．

病患胸满唇痿．舌青口燥．但欲漱水．不欲咽．无寒热．脉微大来迟腹不满．其人言我满．为有瘀血．（此下．脉经有当汗出不出内结亦为瘀血十一字．）

〔鉴〕表实无汗．胸满而喘者．风寒之胸满也．里实便涩．胸满烦热者．热壅之胸满也．面目浮肿．胸满喘不得卧者．停饮之胸满也．呼吸不快．胸满大息．而稍宽者．气滞之胸满也．今病患无寒热他病．惟胸满唇痿．舌青口燥．漱水不欲咽．乃瘀血之胸满也．唇舌．血华之处也．血病不荣．故痿瘁色变也．热在血分．故口燥．漱水不欲咽也．脉微大来迟．阴凝之诊．则当腹满．今腹不满．询之其人言我满．在胸不在腹也．与上如是之证推之．为有瘀血也．

〔沈〕假令气分热盛．则腹胀满．今腹不满．而言我满者．乃外虽不满．五内血壅气滞而胀．故言我满．知是瘀血也．案程云．唇痿未详所以．误．

病者如热状．烦满口干燥而渴．其脉反无热．此为阴伏．是瘀血也．当下之．（阴伏之伏．赵本作状．非．）

〔鉴〕此承上文．互详证脉．以明其治也．如热状．即所谓心烦胸满．口干燥渴之热证也．其人当得数大之阳脉．今反见沉伏之阴脉．是为热伏于阴．乃瘀血也．血瘀者当下之．宜桃核承气抵当汤丸之类也．

火邪者．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之．（沈不载此条．）

〔程〕此章．当在第八篇中．简脱在此．

〔尤〕此但举火邪二字．而不详其证．按伤寒论云．伤寒脉浮．医以火迫劫之．亡阳必惊狂．起卧不安．又曰．太阳病．以火熏之．不得汗．其人必躁．到经不解．必圊血．名为火邪．仲景此条．殆为惊悸下血备其证欤．桂枝汤．去芍药之酸．加蜀漆之辛．盖欲使火气与风邪．一时并散．而无少有留滞．所谓从外来者．驱而出之于外也．龙骨牡蛎．则收敛其浮越之神与气尔．案外台奔豚气门．引短剧云．师曰．病有奔豚．有吐脓．有惊怖．有火邪．此四部病者．皆从惊发得之．火邪者．桂枝加龙骨牡蛎汤主之．据此则程注为是．

桂枝救逆汤方

桂枝（三两去皮） 甘草（二两炙） 生姜（三两） 牡蛎（五两熬） 龙骨（四两）大枣（十二枚） 蜀漆（三两洗去腥）

上为末．以水一斗二升．先煮蜀漆．减二升．内诸药．煮取三升．去滓．温服一升．（为末．宋板伤寒论．作七味．是．）

心下悸者．半夏麻黄丸主之．（脉经．无此条．）

〔鉴〕此方是治寒水心下悸者．与首条之脉弱悸病不合．必是错简．

半夏麻黄丸方（肘后无方名．）

半夏（肘后云汤洗去滑干） 麻黄（等分）

上二味．末之．炼蜜和丸．小豆大．饮服三丸．日三服．

按服三丸甚少．本草纲目．作三十丸．似是．然要之此方可疑．

吐血不止者．柏叶汤主之．

〔徐〕此重不止二字．是谓寒凉止血药．皆不应矣．吐血本由阳虚．不能导血归经．然血亡而阴亏．故以柏叶之最养阴者为君．艾叶走经为臣．而以干姜温胃为佐．马通导大便下为使．愚意无马通．童便亦得．按本草载此方．乃是柏叶一把．干姜三升．阿胶一挺．炙合煮．入马通一升．未知孰是．候参．

〔程〕中焦受气．取汁变化．而赤．是谓血．血者内溉脏腑．外行肌肤．周流一身．如源泉之混混．得热则迫血妄行．而作吐衄．即后泻心汤之证是也．得寒则不与气俱行．渗于胃中．而作吐．故有随渗随出．而令不止．柏叶汤者．皆辛温之剂．神农经曰．柏叶主吐血．干姜止唾血．艾叶止吐血．马通者．白马屎也．凡屎必达洞肠乃出．故曰通．亦微温．止吐血．四味皆辛温行阳之品．使血归经．遵行隧道．而血自止．

柏叶汤方（外台．引仲景伤寒论．千金．无方名．）

柏叶 干姜（各三两○千金作二两外台作青柏叶三两干姜二两切） 艾（三把○千金作一把）

上三味．以水五升．取马通汁一升．合煮取一升．分温再服．（案外台．作上三味．以水五升．煮取一升．去滓．别绞取新出马通汁．一升．相合煎．取一升．绵滤之．温分再服．马通．是马屎汁也．一方有阿胶．无艾．外台为是．○证类本草云．马屎名马通．止崩中吐下血金疮．止血．）

千金．治吐血内崩．上气面色如土方．（即本方．注云．仲景柏叶汤．不用阿胶．短剧．不用柏叶．与肘后同．）

又治上焦热膈伤．吐血衄血．或下血连日不止欲死．于本方．去柏叶．用竹茹阿胶．

下血．先便后血．此远血也．黄土汤主之．（远．原本作近．误．今据诸本校改．）

〔程〕先便后血．以当便之时．血亦随便而下行．内经曰．结阴者．便血一升．再结二升．三结三升．以阴气内结．不得外行．血无所禀．渗入肠间．故上经曰小肠有寒者．其人下重便血．夫肠有夹层．其中脂膜联系．当其和平．则行气血．及其节养失宜．则血从夹层．渗入肠中．非从肠外而渗入肠中也．渗而即下．则色鲜．渗而留结．则色黯．内经曰．阴脉不和．则血留之．用黄土附子之气浓者．血得温即循经而行也．结阴之属．宜于温补者如此．

〔鉴〕先便后血．此远血也．谓血在胃也．即古之所谓结阴．今之所谓便血也．先血后便．此近血也．谓血在肠也．即古之所谓肠 为痔下血．今之所谓脏毒肠风下血也．赵良曰．肠胃．阳明经也．以下血言胃居大肠之上．若聚于胃．必先便后血．去肛门远．故曰远血．若聚大肠．去肛门近．故曰近血．

〔尤〕黄土温燥入脾．合白术附子．以复健行之气．阿胶地黄甘草．以益脱竭之血．而又虑辛温之品．转为血病之厉．故又以黄芩之苦寒．防其大过．所谓有制之师也．

黄土汤方（〔原注〕亦主吐血衄血．○外台引仲景伤寒论．○千金治卒吐血．及衄血方．）

甘草 干地黄（千金用干姜注云仲景用地黄） 白术 附子（炮○千金无）

阿胶（外台有炙字） 黄芩（各三两） 灶中黄土（半斤○千金作伏龙肝半升外台作釜灶下黄焦土半升绵裹）

上七味．以水八升．煮取三升．分温二服．（外台．作煮六味取二升．去滓．内胶令烊．）

下血．先血后便．此近血也．赤小豆当归散主之．（方见狐惑中．）

〔程〕此内经．所谓饮食不节．起居不时．则阴受之．阴受之．则入五脏．为肠 下血之属．故用当归．以和血脉．赤豆以清脏毒．与黄土汤不侔也．梅师方云．热毒下血．或食热物发动．以赤小豆为末．水调服．则知此方治脏毒下血．黄土汤．治结阴下血．有霄壤之分也．徐氏医法指南云．先血后便．近血也．大肠血也．感而即发．俗谓之肠风．赤小豆当归散主之．先便后血．远血也．胃血也．积久而发．俗谓之脏毒．黄土汤主之．案千金．诸下血．先见血后见便．此为远血．宜服黄土汤．先见便后见血．此为近血．宜服赤小豆散．此远近二字互误．三焦虚实门．有远血近血二方．主疗与本经同．而千金翼论．及外台引崔氏．亦误．张氏医通．却以金匮为传写之误．尤非也．巢源云．大便下血．鲜而腹痛．冷气在内．亦大便下．其色如小豆汁．出时疼．而不甚痛．前便后下血者．血来远．前下血后便者．血来近．此亦可以证耳．备预百要方．血痢方．赤小豆（三升炒令熟） 当归（三两）

上二味．捣筛为散．服方寸匕．日三．薄粥温下．

千金伏龙肝汤 治下焦虚寒损．或先见血后便转．此为近血．或利不利方．伏龙肝（五合末） 干地黄（五两） 阿胶 牛膝 甘草 干姜 黄芩 地榆（各三两） 发灰（二合）

上九味 咀．以水九升．煮取三升．去滓．下胶煮消．下发灰．分为三服．（张氏衍义云．可见治血．但取归经．不必究其先后远近耳．）

又续断止血汤．治下焦虚寒损．或先便转后见血．此为远血．或利或不利．好因劳冷即发．续断 当归 桂心 蒲黄 阿胶（各一两） 甘草（二两） 干姜 干地黄（各四两）

上八味 咀．以水九升．煮取三升半．去滓．下胶取烊．下蒲黄．分三服．（张氏衍义云．验其血色．晦淡则当用金匮法．鲜紫当用千金法．方为合辙．）

医林方．阿胶丸．治便血先便而后血．谓之湿毒．阿胶（一钱） 黄连（三钱） 白茯苓（二钱） 白芍药（四钱）

上为细末．水和为丸．如桐子大．每服五十丸．加至一百丸．温水送下．日进四五服．又芍药柏皮丸．治先血而后便．为之脏毒．白芍药 黄柏 当归（以上各等分）

上为细末．滴水为丸．如桐子大．每服五七十丸．煎甘草汤送下．（案湿毒脏毒．即远血近血也．故附载以备考．）

心气不足．吐血衄血泻心汤主之．（千金心脏门．不足．作不定．）

〔尤〕心气不足者．心中之阴气不足也．阴不足则阳独盛．血为热迫．而妄行不止矣．大黄黄连黄芩．泻其心之热．而血自宁．寇氏云．若心气独不足．则当不吐衄也．此乃邪热因不足．而客之．故令吐衄．以苦泄其热．以苦补其心．盖一举而两得之．（案出本草衍义．）此说亦通．济众方．用大黄生地汁．治衄血．其下热凉血．亦泻心汤类耳．（案金鉴．改不足二字．作有余二字．非．）

泻心汤方（〔原注〕亦治霍乱．○案程沈尤金鉴．删去四字．是．）

大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）

上三味．以水三升．煮取一升．顿服之．

〔程〕心主血．心气不足．而邪热乘之．则迫血妄行．故有吐衄之患．夫炎上作苦．故内经曰．苦先入心．三黄之苦．以泄心之邪热．千金．巴郡太守奏三黄丸．治男子五劳七伤．消渴不生肌肉．妇人带下．手足寒热者方．春三月黄芩（四两） 大黄（三两） 黄连（四两）

夏三月黄芩（六两） 大黄（一两） 黄连（七两）

秋三月黄芩（六两） 大黄（二两） 黄连（三两）

冬三月黄芩（三两） 大黄（五两） 黄连（二两）

上三味．随时加减．和捣以蜜为丸．如大豆．饮服五丸．日三．不知．稍加至七丸．取下而已．又三黄散．治黄胆身体面目尽黄．（外台．集验．大黄散同．）

本方三味．各四两．治下筛．先食服方寸匕．日三．和剂局方．三黄丸．治丈夫妇人．三焦积热．上焦有热．攻冲眼目．赤肿头项肿痛．口舌生疮．中焦有热．心膈烦躁．不美饮食．下焦有热．小便赤涩．大便秘结．五脏俱热．即生 疖疮痍．及治五般痔疾．粪门肿痛．或下鲜血．小儿积热．本方三味．各十两．上为细末．炼蜜为丸．如梧桐子大．每服三十丸．用熟水吞下．如脏腑壅实．加服丸数．本事方．三黄散．治衄血无时．本方三味．细末．每服二钱．新汲水调下．蜜水亦得．直指方．川芎三黄散．治实热衄血．于本方．加川芎．各等分．为末．每服二钱．食后井水调服．拔萃方．犀角地黄汤．治热甚血积胸中．于本方．加犀角地黄．神效名方．黄连散．治黄胆．大小便秘涩壅热．于本方．用黄连三两．加甘草一两．上为细末．每服二钱．食后．温水调下．一日三服．