论下法《医学心悟》

论下法

下者,攻也,攻其邪也。病在表,则汗之;在半表半里,则和之;病在里,则下之而已然有当下不下误人者,有不当下而下误人者。有当下不可下,而妄下之误人者,有当下不可下,而又不可以不下,下之不得其法以误人者。有当下而下之不知浅深,不分便溺与蓄血不论汤丸以误人者。又杂症中,不别寒热、积滞、痰、水、虫、血、痈、脓以误人者,是不何谓当下不下?仲景云∶少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之。少阴病,六七日腹满不大便者,急下之。下利,脉滑数,不欲食,按之心下硬者,有宿食也,急下之。阳明病,谵语,不能食,胃中有燥屎也,可下之。阳明病,发热汗多者,急下之。少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之。伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表证,大便难者,急下之。此皆在当下之例,若失时不下,则津液枯竭,身如槁木,势难挽回然又有不当下而下者何也?如伤寒表证未罢,病在阳也,下之则成结胸。病邪虽已入里而散漫于三阴经络之间,尚未结实,若遽下之,亦成痞气。况有阴结之症,大便反硬,得温则行,如开冰解冻之象;又杂症中,有高年血燥不行者,有新产血枯不行者,有病后亡津液者,有亡血者,有日久不更衣,腹无所苦,别无他症者,若误下之,变症蜂起矣。所谓不当下而下者此也。

然又有当下不可下者何也?病有热邪传里,已成可下之证,而其人脐之上、下、左、右或有动气,则不可以下。经云∶动气在右,不可下,下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也。动气在左,不可下,下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲蜷动气在上,不可下,下之则掌握烦热,身浮汗泄,欲得水自灌。动气在下,不可下,下之则腹满头眩,食则清谷,心下痞也。又咽中闭塞者不可下,下之则下轻上重,水浆不入,蜷卧,身疼,下利日数十行。又脉微弱者不可下。脉浮大,按之无力者,不可下。脉迟者不可下。喘而胸满者不可下。欲吐、欲呕者不可下。病患阳气素微者不可下,下之则呃。病患平素胃弱,不能食者,不可下。病中能食,胃无燥屎也,不可下。小便清者不可下。病人腹满时减,复如故者,不可下。若误下之,变症百出矣。所谓当下不可下,而妄下误人者然有当下不可下,而又不得不下者,何也?夫以羸弱之人,虚细之脉,一旦而热邪乘之是为正虚邪盛,最难措手。古人有清法焉,有润法焉,有导法焉,有少少微和之法焉,有先补后攻,先攻后补之法焉,有攻补并行之法焉,不可不讲也。如三黄解毒,清之也。麻仁梨汁,润之也。蜜煎、猪胆汁、土瓜根导之也。凉膈散、大柴胡,少少和之也。更有脉虚体弱不能胜任者,则先补之而后攻之,或暂攻之而随补之,或以人参汤,送下三黄枳术丸。又或以人参、栝蒌、枳实,攻补并行而不相悖。盖峻剂一投,即以参、术、归、芍维持调护于其中,俾邪气潜消而正气安固,不愧为王者之师矣。又有杂症中,大便不通,其用药之法可相参者。如老人、久病患、新产妇人,每多大便闭结之症,丹溪用四物汤,东垣用通幽汤,予尝合而酌之,而加以苁蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之类,随手取效。又尝于四物加升麻,及前滋润药,治老人血枯,数至圊而不能便者,往往有验,此皆委曲疏通之法。若果人虚,虽传经热邪,不妨借用,宁得猛然一往,败坏真元,至成洞泻,虽曰天命,岂非人事哉!所谓下之贵得其法者此也。

然又有当下而下,而不知浅深,不分便溺与蓄血,不论汤丸以误人者何也?如仲景大承气汤,必痞、满、燥、实兼全者,乃可用之。若仅痞满而未燥实者,仲景只用泻心汤。痞满兼燥而未实者,仲景只用小承气汤。除去芒硝,恐伤下焦阴血也。燥实在下而痞满轻者,仲景只用调胃承气汤。除去枳、朴,恐伤上焦阳气也。又有太阳伤风证,误下而传太阴,以致腹痛者,则用桂枝汤加芍药;大实痛者,桂枝汤加大黄,是解表之中兼攻里也。又有邪从少阳来,寒热未除,则用大柴胡汤,是和解之中兼攻里也。又结胸证,项背强,从胸至腹硬满而痛,手不可近者,仲景用大陷胸汤、丸。若不按不痛者,只用小陷胸汤。若寒食结胸,用三白散热药攻之。又水结胸,头出汗者,用小半夏加茯苓汤。水停胁下,痛不可忍者,则用十枣汤。凡结胸阴阳二症,服药罔效,《活人》俱用枳实理中丸,应手而愈。又《河间三书》云∶郁热蓄甚,神昏厥逆,脉反滞涩,有微细欲绝之象,世俗未明造化之理,投以温药则不可救;或者妄行攻下,致残阴暴绝,势大可危。不下亦危,宜用凉膈散合解毒汤,养阴退阳,积热借以宣散,则心胸和畅,而脉渐以生。此皆用药浅深之次第也。又如太阳症未罢,口渴,小便短涩,大便如常,此为溺涩不通之证,治用五苓散。又太阳传本,热结膀胱其人如狂,少腹硬满而痛,小便自利者,此为蓄血下焦,宜抵当汤、丸。若蓄血轻微,但少腹急结,未至硬满者,则用桃核承气汤。或用生地四物汤,加酒洗大黄各半下之,尤为稳当。盖溺涩证,大便如常;燥粪证小便不利;蓄血证小便自利、大便色黑也。此便溺、蓄血之所由分也。血结膀胱,病势最急,则用抵当汤,稍轻者,抵当丸。结胸恶证悉具,则用大陷胸汤,稍轻者,大陷胸丸。其他荡涤肠胃,推陈致新之法,则皆用汤。古人有言,凡用下药攻邪气,汤剂胜丸散。诚以热淫于内。用汤液涤除之,为清净耳。此汤、丸之别也。

然又有杂症中,不别寒热、积滞、痰、水、虫、血、痈脓以误人者何也?东垣治伤食证腹痛、便闭、拒按者,因于冷食,用见 丸;因于热食,用三黄枳术丸。若冷热互伤,则以二丸酌其所食之多寡而互用之,应手取效。又实热老痰,滚痰丸;水肿实证,神佑丸;虫积,剪红丸;血积,花蕊丹、失笑丸;肠痈,牡丹皮散,随症立方,各有攸宜,此杂近世庸家,不讲于法,每视下药为畏途,病者亦视下药为砒鸩,致令热症垂危,袖手旁观,委之天数,大可悲耳。昔张子和《儒门事亲》三法,即以下法为补,谓下去其邪而正气自复,谷、肉、果、菜,无往而非补养之物。虽其说未合时宜,而于治病攻邪之法正未可缺吾愿学人仰而思之,平心而察之,得其要领,以施救济之方,将以跻斯民于寿域不难矣。

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