十、激光在泌尿外科的应用

早在60年代首先用狗进行膀胱及尿道的激光生物效应实验研究，不久之后将红宝石激光用于阴茎癌的治疗获得成功，从而掀开了激光实用于泌尿外科手术治疗的新篇章。尤以70年代激光在泌尿外科的实验研究及临床应用报道较多。伴随光导纤维技术和光动力学的发展，泌尿科的很多疾病应用激光治疗其发展更趋成熟。在膀胱镜的配合下，导入激光后直视下能进行许多深部的腔内肿瘤治疗。

应用激光刀进行泌尿系统手术，多以阴茎癌以及尿道肉阜、尿道口癌等良恶性肿瘤为进行汽化切除的适应症，又因其肿瘤所处位置表浅，故在临床上应早期应用。在众多的激光种类中，红宝石激光最早应用于阴茎癌的治疗，以后发现效果不理想。以后有术者用30W功率的CO2激光进行阴茎切除。继而Nd：YAG激光被用于阴茎癌的治疗，经临床多次应用观察发现Nd：YAG激光穿透组织较深，汽化切除癌瘤，可免除阴茎切除的痛苦，而且疗效较理想。国外文献多次报道用Nd：YAG激光治疗阴茎癌（鳞状细胞癌），汽化消除肿瘤，未作阴茎切除，手术后仅1例复发。从而可看出激光的应用结果是令人满意的。

阴茎头的尖锐湿疣及女性尿道肉阜用CO2激光、Nd：YAG激光进行汽化消除而不影响器官功能，外形无改变，对人体无损伤。尖锐湿疣彻底消除者达90％以上。病灶较小，比较局限的阴茎癌、阴茎乳头状瘤可用CO2激光（功率密度300～500W/cm2或6～30W/cm2）Nd：YAG激光进行局部汽化或凝固治疗。但经临床大量应用观察，Nd：YAG激光用于深部肿瘤的治疗也很成功。有人主张对病灶较深广的阴茎癌应作阴茎切除术，而临床应用发现，改变石英光刀的应用方法，不但能彻底治愈此类肿瘤，而且能最大可能地保留阴茎的有效长度及功能。

包皮的激光切除，不但疗效突出，而且干净利落，手术可用CO2激光及Nd：YAG激光。改变了以往用传统手术切除包皮时所致的出血多，行动不便的缺点。现在经改进后的手术操作，可以在10分钟内由一人独立完成手术。而且可以做到手术无点滴血丢失。手术切口不用包扎，缝合线自动脱落，术后病人疼痛轻微可自由活动。而且改变了以往激光切除包皮时需用特制的包皮环切器。

尿道的瘢痕性狭窄用激光切除瘢痕灶不但速度快、损伤轻、出血少。而且治疗效果突出。80年代早期，有人用40w Nd：YAG激光切除狭窄瘢痕，治疗中，深部者可在直视下经膀胱镜注水冲洗，以免血液污染光纤末端影响激光功率密度。根据狭窄区疤痕大小使用功率不同，多采用汽化法，手术后3周无菌性炎症消退，局部被汽化的瘢痕组织坏死脱落，部分或全部新生上皮覆盖修复创面，效果满意。1980年Rothange等用Ar+激光（25W）经光纤传输插入尿道中，同时冲水，用激光经输尿管切除周围疤痕组织，直至海绵体平面为止，共治疗40例，术中出血很少，大部分病例在切开后尿流量显著增加，术后6例复发，经再次用激光汽化治疗后成功。之后诺斯卡报道90例，有的病人需做2～3次手术，总共进行126次，虽然手术重复，经证实Ar+激光治疗尿道瘢痕性狭窄比较安全。对尿道癌治疗时，用穿透力强的Nd：YAG激光，术中及术后均无出血，也未见穿孔或愈合后不良的并发症。笔者用Nd：YAG激光对6例尿道癌治疗观察，结果与文献报道基本相同。

前列腺增生可用激光进行开放、镜下或B超监测性切割及光凝法治疗。在早期，国内广东肇庆市第一医院用常规手术刀显露增大的前列腺后，用500～800W/cm2CO2激光对前列腺组织逐层进行汽化或切割，也可作部分切除，以解除腺体对后尿道的压迫为主。治疗21例均获成功，术后拔除保留12天的导尿管，排尿通畅，尿线粗，未见并发症。随访1年，未见复发。一般认为此种方法失血少，手术时间短，感染率低，恢复快。对一些年老体弱，或合并有心、脑、肾疾患者也能接受。有的作者报道开放性前列腺手术，自始至终以Nd：YAG激光逐层进行切割分离，暴露前列腺体后切除。此方法的优点在于从切开皮肤后的手术过程中出血很少，当然术后伤口的愈合时间长短不同，一般比常规手术刀手术愈合晚3天，而长的晚5天。这主要与手术时使用的激光功率大有关，以后经调整选择适用的激光功率以15W～25W最佳，在手术时切口无明显组织变化，与常用手术刀切开组织时变化无差别，或切口仅有轻微变色，如切口组织发白时，均系功率过大。在国内天津激光医院主要经膀胱镜进行激光前列腺切除术，这种方法相对比较安全而有效，术后的出血量不多，治疗时间短。近来又发明了在B型超声监测下或CT监测下，用穿刺方法直接进入前列腺体内,再经穿刺针导入Nd：YAG石英光纤、输出约60W激光汽化前列腺。这种方法的优点在于治疗创伤轻微，安全而疗效好，经过对前列腺汽化治疗后，很快解除压迫症状，排尿通畅。前列腺体内汽化法还可在膀胱镜下找准位置，经尿道穿入腺体内汽化。

膀胱肿瘤也可用CO2激光或Nd：YAG激光进行治疗。CO2激光主要用于膀胱壁外生性肿瘤的切割，可采用普通手术刀切开腹壁或CO2激光刀直接切开腹壁。Nd：YAG激光主要用于膀胱内生性肿瘤的治疗，但必须在膀胱镜直视下进行，而其中以移行上皮膀胱癌占85％以上者镜下治疗比较适宜，不但治疗效果好，而且能保持膀胱的完整性。

对浸润较大的膀胱肿瘤，常规切开膀胱后用CO2激光直接汽化，浸润较深者可用激光行膀胱部分切除术。1981年报道用60W功率CO2激光直接汽化肿瘤成功。激光治疗膀胱肿瘤，病人取截石位，局部粘膜麻醉后，插入膀胱镜用生理盐水冲洗干净膀胱腔内，仔细观察并确定病变，注入水量约150mL，从膀胱镜插管孔插入光纤，光纤头露出镜端约2～3cm，导光纤维头输出功率至少50W以上，可用或不用He-Ne光同轴指示。照射时光纤末端距肿瘤约2～5mm，或根据肿瘤突出情况采取贴敷照射及插入照射。照射后瘤体表面立即凝固呈白色，继续照射时，肿瘤组织似雪花状脱落。长蒂形肿瘤，可用激光照射瘤蒂后，整个肿瘤可于蒂断后脱落，然后再照射基底部组织。注意光纤应与肿瘤体保持间距，这与使用激光的剂量，激光聚集以光纤束端有否受污染有关。Nd：YAG激光治疗膀胱肿瘤的体积可从1.5cm2扩大到5cm2，个数可从2～4个扩大治疗到7～8个，有的甚至达到10个肿瘤，视病人情况而定。石英光纤照射角有困难时，可摆动膀胱镜的方向，或减少注入水量，压病人耻骨上部或肛指抬高膀胱底部、颈部或调节手术台倾斜角度等使光纤角度能符合垂直于肿瘤的要求。对5cm2以上的较大输尿管口肿瘤，熟练掌握后也可应用激光治疗。在膀胱镜下进行激光光动力治疗等。

激光碎石术在临床上的应用已取得明显进展。早期曾有人把人的膀胱结石放入狗的膀胱内，采用CO2激光和Nd：YAG激光进行激光碎石，结果发现CO2激光比Nd：YAG激光疗效好，但Nd：YAG激光可以经光纤进入膀胱内。激光碎石可在麻醉下进行，操作熟练者可不用麻醉。手术只要按膀胱检查准备、操作、在将膀胱镜插入膀胱腔内后，注水100～200mL冲洗并观察结石，光纤输出60W以上激光直接贴上结石进行碎石，治疗中可能腔内冲洗液因受溶解的碎末影响而变混，要求在看不清结石时，不要盲目碎石，更换腔内液并看清结石后再进行彻底碎石。