疟病脉证并治第四

师曰．疟脉自弦．弦数者多热．弦迟者多寒．弦小紧者．下之差．弦迟者．可温之．弦紧者．可发汗针炙也．浮大者．可吐之．弦数者．风发也．以饮食消息止之．

李氏旧注曰．疟者．虐也．寒热暴侵．有虐政之象．故名疟．或曰．疟、谑也．寒去热休．与平人无殊．其病有如戏谑之状故也．考之内经．皆由风寒暑湿之邪．客于太阳背部．及督脉诸穴中．而发为此病者也．其症先寒后热者居多．盖因阳气逐邪．而内并于阴．则阳分外虚．而阴内盛．阳虚阴盛．其寒栗也宜矣．至于阳窘而极．则怒将奋发．此剥极必复之道．且以卫外虚而吸之．则阳气引阴．而复并于外．阴虚阳实．阳实故热．阴虚故渴也．阳者．正气也．正起则邪伏．故热反而疟渐解矣．此先寒后热．及热而后解之理也．疟邪尝格阳而顺阴．人身阳气．日则行为卫而在外．夜则伏于脏而在内．太阳背部．及督脉诸穴者．阳气出入之所经也．阳与邪搏．邪胜则寒．阳胜则热．热则阳已过邪所据之地．而邪遂解．然气机之流行有常度．而疟邪之占据无挪移．故明日至此则又作．而时刻不爽者．此也．若邪气已离背部及督脉．而其头则内薄五脏．尾尚横连募原．募原者．内为五脏通卫气之冲．而外为背部督脉行阳之驿．夫诸脏属阴而行迟．且道远气深．故其微阳．尝以两周．而始得从募原以与卫气相值．是卫气如天行之速．一日一周．脏气如月与日之行迟．而以月会岁会之道也．然脏气既出而与卫会．则邪亦随之而与卫阳相搏矣．故间日又作．凡此皆疟之大概也．阳气削弱．其脉则弦．又少阳之主脉亦弦．病疟之人．受邪而不能推出．阳气既已削弱．况少阳系三阳之枢．为卫气起伏升降之路．是卫与邪相角于少阳之部．而寒热渴呕之诸症见焉．故疟脉自弦也．热势躁急．故弦数之脉多热．寒气痿顿．故弦迟之脉多寒．二句是主．以下十一句．俱从此而抽出言之也．小即细脉．有敛束之象．紧．即弦脉之急者．言弦而细且急之脉．是敛束其饮食而至有急切之状．如脾约里急之义．此足阳明太阴．饮食积于中焦．悍气不能充周则寒．精气不能滋息则热．下之．则积滞去而精悍贯通．故瘥也．此承弦数多热句来．犹云弦数而小紧之谓．盖弦而不数．虽小紧不可下故也．弦为脉体不充．迟为动机不续．俱阳虚之应．阳虚．则气机内并而寒．外并而热．或但寒而无热．如五条之症者．温之而阳气自满．使有升降之冲和．而无起伏之偏弊．故可愈．此足少阴及三焦之疟．温之而大气一转．其病乃散也．二句承弦迟多寒．本文自明．弦紧四句．凡两段．又双顶弦数弦迟而兼言之也．盖谓弦数而紧者．紧为寒诊．数为热应．是本因感寒．而标则化热．故寒热迭见．而且先寒后热者．从标本之性也．夫祛寒固宜发汗．祛寒之化热者．尤宜发汗．故曰可发汗．如邪在太阳阳明之经．日久不传．针之既夺其传路．复泻其余邪．如伤寒三阳经之例．故并亦可针也．至若弦迟而紧者．紧为寒邪凝敛．迟为真阳衰息．弦又为卫气削弱之诊．是三阳部竭．而寒邪中之．不能根据脏腑经络之阳以化热．即经所谓牝疟寒疟之类．灸之者．以外火暖其真阳．如伤寒三阴经之例．故曰可灸也．但言灸而不言药者．以上文有用温之法．故仅言灸以互之耳．脉浮．为邪欲上涌．脉浮而大．为邪欲外泄．弦数而浮大．以吐能散气．故可吐之以解其热．弦迟而浮大．以吐能提气．故可吐之以去其寒也．弦数为热．热则风生．故不曰中风．而曰风发者．盖指风从内热而生之谓．风邪发乎肝胆．而其气善逆．故寒热交作而疟矣．饮食消息．如积饮而为湿热者．其消息必渴．可去其热饮以止之．积食而为实热者．其消息必能食而不大便．可去其实热以止之也．

病疟．以月一日发．当以十五日愈．设不瘥．当月尽解．如其不瘥．当云何．师曰．此结为 瘕．名曰疟母．急治之．宜鳖甲煎丸．

鳖甲煎丸方

鳖甲（一十分炙） 柴胡（六分） 人参（一分） 半夏（一分） 黄芩（三分） 桂枝（三分）芍药（五分） 干姜（三分） 阿胶（三分炙） 丹皮（五分去心） 桃仁（二分） 浓朴（三分） 赤硝（十二分）葶苈（一分熬） 瞿麦（二分） 大黄（二分） 乌扇（三分烧） 蜣螂（六分熬） 蜂窠（四分炙）紫葳（三分） 鼠妇（三分熬） 虫（五分熬） 石韦（三分去毛）

（鼠妇色如莺背白足．俗呼为湿屎虫．北地坑席下长有之．盖亦走隙缝之阴类也． 虫北方未见．浙江阴湿灰土中最多．大者径寸．栗壳色．形如壁虱而大．亦缝络中之阴虫类也．）

上二十三味．为末．取锻灶下灰一斗．清酒一斛五斗．浸灰．俟酒尽一半．着鳖甲于中．煮令泛烂如胶漆．绞取汁．纳诸药．煎为丸．如梧桐子大．空心服七丸．日三服．（清酒一斛五斗．犹云以五斗斛一斛之谓．）

此谓疟邪之在下焦血分者也．病疟之人．假如以月之初一日发．月之初一．为逐渐生明之候．是其邪在阳分矣．至十五则将生魄而属阴矣．阳分之病气．满而将移．则阴分之平气．更而用事．此二十四气中之一气为病．气尽则邪无所凭．而所承之治气．又格而驱之．故当愈．设此期不瘥．则又以疟为阴邪．月属阴象．故疟邪尝根据月之明晦．以为聚散．且十二经与月．各有所属．此月既尽．则次经之治气代之．故当月尽解．是十五日愈者．则云一经中之气分为病．月尽解者．则云一经中之阴阳俱病．如其再不瘥．当云此邪在何地乎．者．征也．如往迹未化．而可征验之象．瘕者．瑕也．如美玉未纯．而有瑕疵之象．夫疟邪中人．不离气血．气血胜．则流行无滞．譬诸风之飘叶．水之流花．终归乌有．而风与水无着也．若其人气血不胜．则疟邪沉于下焦阴分．寒热交煎．则大肠之络血．及肠外肝肾所管之孙络血．有为邪所结．而无流行之妙．比之大化中有未化之迹．纯粹中有未纯之疵．故曰结为 瘕．疟之所以自愈者．以血气流行．而能托邪外出故也．今血与邪相结而为 瘕．不特不能外托．而且有卵翼之义．故曰疟母．是疟母者．本身下焦孙络中之死血为之也．夫疟为外邪．外邪内薄．以气血为之关隘．故阳疟不逾阴分．经疟不传他经．有十五日月尽自愈之例．疟之母为内邪．内邪外薄．则本身败血之气．与疟并行为祟．复何气候经络之限乎．故虽月尽不瘥也．治之或缓．则死血老而坚不可破．疟将与死俱休矣．故宜急治之．但细按鳖甲煎丸．连灶灰清酒．凡二十五味．为伤寒金匮中第一大方．品类既繁．冷异复伙．致使庸陋者望而畏却．间或有以知味自居．称赏诠释．亦止大口嚼江瑶柱．而于仲景制方之精意．无有是处也．不知其妙想入微．以为血结 瘕一症．合男妇凡三处．而攻去 瘕诸法．合前后凡两路．其间攻血者．非理气则偏．故辅之以辛温．攻血者．非补血则弊．故佐之以滋润．然后兼以治疟之例．则疟之母去．而疟自无所容矣．至其用药．纵横错杂中．却条分缕晰．而眼光处处不离下焦血分．真如鸿门剑色．人第惊其掣电翻虹．而不知其微芒注意．俱在沛公也．何谓血结 瘕．合男妇凡三处乎．一则大肠之络血是也．大肠为多血之腑．疟邪烧之．则干热下结．干则从络而吸血．热则从络而伤血．吸而伤之．其结在络．故以性喜推粪．而善走大肠之蜣螂为主．以咸寒破血结之赤硝佐之．则其用意在大肠之旁络可见矣．一则肝肾孙络中之幽隐血是也．肝肾属阴脏．孙络为细窍．幽隐之血在隙缝中．疟邪以寒热结之．则其血先泣而终败．故以湿土中善藏善穴之阴类．而又能续筋活血之 虫（ 虫一名灰鳖．亦名土鳖．儿童戏断其腹．能复完合．拳棍家以为跌扑秘药．）为主．以形则扁生．功则消瘀之乌扇．（乌扇即蝴蝶花叶．以其形似故名．但其叶从中扁开．故有扁竹花之名．仲景用之以走缝络宜矣．）根行石缝．性复通利之石韦佐之．则其用意在阴窍及扁缝中．又可见矣．此二者．男子与妇人之所同也．其一则妇人之子宫．及血室之血是也．子宫清窈．非受胎则血室之血不注．而但有朝会之候．疟邪乘之．则血得邪热而滞结．故以多管多子而形似子宫血室之蜂窠为主．而以聂聂潜行．性能动血之鼠妇佐之．则其用意在系胞等处．更可见矣．何谓攻去 瘕．合前后凡两路乎．除桃仁动血破血．为两路公药之外．其用逐瘀之大黄者．则直从肠中而下血于后阴．此一路也．其用利窍之瞿麦．佐以削坚瘦结之葶苈者．则旁从血管而下血于前阴．此又一路也．（血管细小．恐结血成块而不能下．故佐葶苈以瘦削之．妙甚细甚．下血结于前阴．惟女子则可．以男子之前阴无血路故也．读此则知从来女子之因 瘕而死于血枯经闭者．良可惜也．或问．既云肝肾孙络中之血．男妇相同．又云男子前阴无血路．则其血当从何道去之．答曰．仍从大便去．伤寒少厥二阴之结血．俱主桃核承气．其例不可类推乎．）然后以下走之芍药．监行阳之桂枝、丹皮．而并入阴分．所谓理气以攻血．领养阴之阿胶、紫葳．而深滋其津液．所谓补血以治结者是也．至于攻击下焦之药．其性阴翳．反而上乘．必生 胀．济之以开痞之干姜、浓朴．又所以防其渐而已．以上六队．凡十八味．俱治疟之母．而未及于疟．疟之寒热呕渴．必由少阳．故但以少阳之例．用小柴轻轻引之．则疟邪自散．小柴汤论．见伤寒注．独去甘草者．以邪在下焦．欲其从下以升发．故于甘浮者无取焉．鳖甲滋阴．配以咸温之灶灰．盖取咸能润下．温能破结之义．煮以清酒者．既用其善行．复用其滋润也．以鳖甲煎包裹诸药而为丸．运穷工极巧之迹．降为甘露和风．其潜滋默化之妙．能令穷泉之枯稿．乘春而复动矣．所结之 瘕．宁有不散者哉．

师曰．阴气孤绝．阳气独发．则热而少气烦冤．手足热而欲呕．名曰瘅疟．若但热不寒者．邪气内藏于心．外舍分肉之间．令人销铄肌肉．（照古本较正．有白虎加桂枝人参汤主之一句．而无下四句．）

凡五邪中人．阳气御其寒．阴气御其热者．常也．若阳不足以御寒．而阴外乘之．则恶寒．阴不足以御热．而阳下从之．则发热．然恶寒．则阳气作势而热胜寒．发热．则阴得主令而正胜热．是阴阳相抱之妙也．若其人平素阴气．原自孤绝．及疟邪中之．阳气与邪独发．而无阴以济之．则一发便热．且胸中正气．为亢热所伤．比之三伏晴干．田禾之生意．有垂头卷叶之象．故不足以息而少气也．心有所亏．气有屈者．冤之义也．今阳伸阴缩．火长水短．皆内亏里屈之象．故殊觉干烦而如有所冤抑矣．手足．指手心足心而言．盖劳宫、涌泉．为手足少阴之经穴．热则阴气孤绝之征．欲呕者．火性上炎．阳气独发之症也．名曰瘅疟．瘅者．单也．热也．阳气单病而独热之谓．与内经之所谓瘅疟同义．但其症不因邪而因人．人身阴液一虚．不论风寒暑湿之邪中之．俱能从其有余之气而化热．热邪相搏．而阴气不足以济之．则瘅疟成矣．然就下文若但热不寒观之．则瘅疟多先热而后寒者．盖阳气自盛．既不逐邪而内并．且无阴气出而夹呈于阳分．故不先寒而先热．至于气盛则满．满则必衰．此盈虚自然之道．故热后生寒者．病瘅疟者所必至之势也．况内经所论温疟．以为阴虚而阳盛．阳盛则热．热衰则气复返入而寒．夫瘅疟之名．就人身之阴虚言之．温疟之名．就天时之化气言之．其实则一也．不寒．指热之前后而言．承上文阴气孤绝．阳气独发．而见种种等候之瘅疟．若是既不先寒而热．复不热后生寒．是但热不寒矣．夫瘅疟与瘅疟复有辨．以五脏各能藏邪．肝肾固多逆寒．而脾肺主气．气起则热．而伏则寒．惟心为阳脏而属火．热后不寒．是火熄尚有余热之象．故知邪气之内藏于心也．又疟之作也．不外乎出三阳之舍．太阳则寒热并见．少阳则寒热往来．惟阳明不恶寒而恶热．分肉为阳明之部．故知邪气之舍于阳明分肉间也．津液不足御邪热．而以肌肉当之．则其如销铄也宜矣．温疟者．其脉如平．身无寒．但热．骨节疼烦．时呕．白虎加桂枝汤主之．

白虎加桂枝汤方 石膏（一斤） 知母（六两） 甘草（二两炙） 粳米（六合） 桂枝（三两去皮）

上五味．以水一斗．煮米熟．汤成．去滓．温服一升．日三服．

此申言上文但热不寒之病脉症治也．温疟．上条所谓瘅疟．而先热后寒者即是．阴虚阳盛之人．冬中风寒诸邪．深藏骨髓．至春．则其气感而化温．至夏．则其气感而化热．此盖铜山外崩．钟声遥应．木华于春．栗芽于室之理．因时序之变．而邪亦随之．故有牡疟温疟等名．其实皆阴虚阳盛之瘅疟也．温疟之热邪．在阳气中两火不相照曜．且比之大暑大热之天象．其暑热之气．在太虚而不可见．非若清冷阴寒之化．有云物风雾之可凭也．故其脉．除当发时数大之外．未发及发后之脉．如平人也．身无寒．但热者．亦兼热之前后而言．骨节为人身之坎泽．阴液之所注也．邪热客而鼓之．故疼．津液供之不给．故疼而且烦也．阳无阴以自伏．而时时有上炎上冲之势．故呕．主白虎加桂枝汤者．前条不曰舍于分肉之间乎．分肉属阳明．故以辛凉而走胃之石膏为主．使浮缓之甘草以托之．佐以甘温而善补胃液之粳米．以滋胃中之阴．然后凭润肺之知母．徐徐上引之．则白虎本汤．是凉雨如酥而润稿．加桂枝．是秋风扫热以除烦．至其所谓邪气内藏于心一半．则合下条蜀漆散以治之．另有奥义．仲景之心法．真于渊微莫测之中．却又一丝不紊者矣．疟多寒者．名曰牝疟．蜀漆散主之．

蜀漆散方 蜀漆（洗去腥） 云母（烧二日夜） 龙骨（各等分）

上三味．杵为散．未发前．以浆水服半钱匕．温疟加蜀漆半分．临发时．服一钱匕．

寒时长而热时短．寒多于热．故曰多寒．非但寒不热之谓也．按内经寒疟论．夏伤于暑．汗出而腠理开发．因遇凄怆之小寒．藏于腠理皮肤之中．秋伤于风．而益其寒．则病成矣．夫寒者．阴邪也．风者．阳邪也．先伤于寒．而后伤于风．故先寒后热．愚谓寒里风表．是寒主而风客．故且寒多于热矣．金匮之名牝疟．即经所谓寒疟者是也．俗解硬将多寒多字抹煞．而以但寒无热为牝疟．谬矣．盖疟邪未有不见热者．特有热多热少之异耳．况牝牡雌雄．禽兽之阴阳．犹人之曰男女也．诚如所言．因牝疟之名．便谓有寒无热．则将谓女人身中．全无阳气温热也得乎．主蜀漆散者．其意以为心气出而御夏．肺气出而御秋．此五脏与四时．各以类应之道也．今夏伤于暑．是心阳为热邪所伤．秋伤于风．是肺气又为风邪所伤．心阳肺气．两伤于上．故不能推散风寒．而致寒多热少之牝疟也．其治例只消将命门中之阳气．升而上之．使其气匀满于心肺之间．则大气一转．其邪乃散．故以云母、龙骨．体质沉重之石类．将蜀漆监至下焦．使之温温．上通下吸．而已足矣．盖云母之性．遇阴晦．则吐气生云而善升．遇晴明．则吸气归云而善摄．烧至二日夜．是以火力夺晴明之造化．迨不用其善吐而升阴晦之云．特取其善吸以摄风寒之气者也．龙骨．前人俱误认为龙蛇之蜕．其实乃龙脉之石骨．所以通山川之灵道者．用以入药．为手少阴心主．敛神聚气之真品焉．蜀漆．东垣称其上补心气．有飞针走线之功．盖言其神速也．明明先以沉重石类．坠下蜀漆．然后俟龙骨、蜀漆．本天亲上之性．从下焦升发其阳神以充心部．所以治其多寒之标也．俟云母．本地亲下之性．从上焦吸取其阴邪以归子虚．所以治其牝疟之本也．各用等分者．使势均力敌．不相牵制．可以各行其性也．未发先服者．乘风寒之阴翳未起．而使阳光升满膈中．逼阴邪于下．俾云母之就近吸之者．尤易易也．至于温疟亦主此散．特加蜀漆半分．直是壶天胜境．恍惚间另是一番世界．吾不知仲景当日．从何得此妙用耶．盖温疟之邪气．内藏于心．服白虎加桂汤以治其分肉之所舍．而未及其所藏也．故以飞走心经之蜀漆．用至折半而为君．龙骨之入手少阴．原属本性．又得蜀漆之兼力以趋之．则其入心．更与之同速矣．夫蜀漆、龙骨．同心合德．以奉心主．则云母亦因之而上浮．于是云母则倒吸阴精以上滋．龙骨则通提肾气以相济．而所谓阴气孤绝．阳气独发者．可得其平矣．然后蜀漆以飞走之性．散其所藏．则少气烦冤之诸症亦解．一汤一散．合表里而两治之．则瘅疟中之但热不寒．而名温疟者．宁有不冰释者哉．临发时服．以发则所藏尽出．而去之无所留遗故也．