原发性肝癌

原发性肝癌即通常所称的肝癌。所谓“原发性”是指原本就发生在肝脏中的，也就是由肝细胞或肝内的小胆管上皮细胞恶变来的肿瘤。由身体其他部位的肿瘤，如胃癌、肠癌、肺癌和乳腺癌等经过血液循环或淋巴循环转移到肝脏里来的，则称为继发性肝癌或转移性肝癌。

原发性肝癌（以下即简称为肝癌）是我国常见的一种恶性肿瘤，在各种癌症造成的死亡人数中居第三位，仅次于胃癌与食管癌。肝癌在我国东南沿海一带发病率尤高。以上海市而论，在上海市民中每10万人每年即有27例新发生的肝癌病例。若上海市民以1200万人计，则每年的新发病例在3000人以上。江苏省启东、海门一带以及广西壮族自治区的扶缓县一带是肝癌高发区。

肝癌的病因虽说尚未最终查明，但肝癌的发生与下列因素有关，基本已成定论：一是肝炎病毒感染，许多肝癌病人都是从慢性肝炎、肝硬化演变过来的，肝癌病人的血液中能查到肝炎病毒感染证据的在95％以上，在肝癌细胞里甚至能查到肝炎病毒的存在。当然这里所指的肝炎病毒主要是指乙型肝炎和丙型肝炎病毒。第二是摄入某些霉菌毒素，现已查明一种称为黄曲霉毒的霉菌能产生自然界最强烈的引起肝癌的物质——黄曲霉毒素B1，有人用含有黄曲霉毒素B1的饲料饲喂大白鼠，半年后，80％的大白鼠患上了肝癌。再是常年饮用不洁水的居民发生肝癌的机会多，现在已经注意到在不洁水中常有藻类孳生，某些藻类的毒素能损害人的肝脏。当然，这些都是外因。人体的免疫机能减弱则可能是容易发生癌症的内因。

肝癌患者男性居多，男性发生肝癌的机会约4～8倍于女性，高发年龄为40～60岁。

肝癌的症状在早期很不明显，甚至毫无症状。病情发展到一定的程度才会逐步产生一些以肝区疼痛、食欲下降、疲乏无力和日渐消瘦等症状。到晚期则会有黄疸、腹水、呕血和昏迷等表现。肝癌病人的上腹部常可摸到巨大的肿块，但此时已绝非早期。肝癌尚可以向肺部等处转移。

我国通用的肝癌临床分期的标准——早期：没有肝癌症状和体征（如摸到肿块等）的病人。因为无任何表现，所以又称为“亚临床期”。晚期：有黄疸、腹水或肝外转移的病例。

介于早期与晚期之间的则称为中期。

肝癌早期无症状，病情发展后能产生症状，但常见的症状是肝痛和胃口不好，与慢性肝炎、肝硬化等类似。何况肝癌又大多发生在肝炎、肝硬化的基础上，所以很难依靠这些症状来诊断肝癌。即使摸到肿块或有黄疸、腹水，有时也难同结肠癌和胰腺癌鉴别。所以诊断肝癌必须借助于各种特殊检查。

甲胎蛋白是一种特殊的蛋白质。在胎儿时期，由胚胎的肝脏产生。出生后1年，肝细胞即不再产生这种蛋白质。然而，当肝细胞恶变成为一个肝癌细胞时却又恢复了产生这种蛋白质的功能。所以，除新生儿外，若在血内查到一定量（每升血400微克以上）的甲胎蛋白，便可以考虑诊断为肝癌。

若能进一步排除妊娠、生殖腺的胚胎源性肿瘤及活动性肝炎等，肝癌的诊断便可以确立。不过，约有30％的肝癌病例，甲胎蛋白并不高（每升血20微克以下）。这些病例就需要依赖其他的检查项目了。最常用的检查是作B型超声波检查。仔细的超声波检查甚至能发现直径1厘米如弹子般大小的癌结节。CT是电子计算机断层扫描的简称。这是一种特殊的光检查，能发现小到1厘米直径的癌结节，能显示癌结节与肝内大血管的关系，还能显示肝脏附近的淋巴结有无癌转移及门静脉内有无癌栓等，对于判定能否作手术切除甚有价值。其他如放射性核素扫描、磁共振成像、选择性肝动脉造影等，对肝癌的诊断皆有帮助。若能做肝穿刺取出病理组织作切片检查，诊断更可确定无疑。

肝癌诊断确立以后，若肿瘤尚较局限和肝功能尚好，则应争取作手术切除。对于不能切除的病例，可以应用化学抗癌药物治疗、放射治疗、生物治疗及中药治疗等。如应用得当，能有较好的疗效。

预防肝癌的方法是预防肝炎，防止粮食被霉菌污染和改进饮用水的水质。预防乙型肝炎目前已有疫苗可以应用，我国许多城市已经开始对新生儿注射乙型肝炎疫苗。相信这不仅能预防乙型肝炎，也一定能起到降低肝癌发病率的作用。

肝癌并非不治之症　肝癌由于发展迅速和病势危险，曾被称为绝症。但近二三十年来肝癌的治疗有了许多进展，治疗效果显著提高，不少病人能长期生存，一些病人事实上已经被治愈。

首先给病人带来根治希望的是作手术切除。虽然早在100年前国外已经有过肝癌被切除的报道，但真正利用部分肝切除来治疗肝癌的手术起于本世纪的50年代。我国此项手术50年代亦已在一些大城市医院中开展。如今，当时手术的病人有个别仍健在，如：病人杨某，男性，工程师，无意中摸到上腹部有一小肿块，于1960年入上海医科大学中山医院外科，经剖腹检查发现为肝左叶肝癌，遂作肝左叶切除，切除物经病理切片检查证实为原发性肝癌。术后半年，病人恢复工作，直到退休，至今健在，肝癌治后已30余年。

70年代，利用检测甲胎蛋白的方法普查肝癌的工作在我国兴起。仅上海一地即查出早期肝癌百余例，其中多数能作手术切除，术后生存率甚高。

病人陈某，男性，工人，1975年被肝癌普查发现为早期肝癌，遂入中山医院肝癌研究所手术，术中发现肿瘤仅约1．5厘米直径，银杏大小，切除后病理切片检查证实为原发性肝癌，术后1年恢复工作，至今已健在18年。

病人秦某，男性，工人，1976年肝癌普查发现为早期肝癌，手术切除后恢复了工作，并成为工厂足球队的门将，至今已17年仍健在。

这一类的病例不胜枚举。据上海医科大学肝癌研究所报道，早期肝癌若能作根治性手术切除，术后的5年生存率高达72．9％。换句话说，约近3/4的早期发现并作手术切除的病例术后能获长期生存。

1991年5月，上海召开了一次国际肝癌讨论会。开幕式上有近40位治疗后生存5年以上的肝癌病人登台合唱了一支“请把我的歌带回你的家”的歌曲，与会中外人士无不感慨万千。这些病人中的多数相信已被治愈。

对于诊断确立时已经不能作手术切除的病例，以往多认为已无治愈希望。但近年来随着非手术疗法的进展，治疗肝癌的希望之门亦已向少数肝癌病人打开，尽管只是才打开一条缝隙。在这方面最有前景的治疗有以下两项。

一是经肝动脉的栓塞化疗。方法是穿刺股动脉在X线透视下放入导管直至肝动脉，注射抗癌化学药物与碘化油的混合物。抗癌药物自肝动脉直接进入肿瘤之中，可在肿瘤组织中形成很高的浓度，能给癌细胞以致命的打击。磺化油为油质物体，进入肿瘤组织中后，将提供肿瘤组织血液的小动脉分支完全阻塞，肿瘤细胞得不到血液供应，犹如在战争中被断了粮草，自然不攻自破。此种治疗若能反复进行数次，疗效甚佳，试举一例说明：

病人陈某，男性，干部。因患肝癌诊断确立时已不能手术，遂作栓塞化疗，2年中共治疗9次。甲胎蛋白降至正常，肿瘤自12厘米直径缩小至2厘米，至今已8年仍健在。

当然此病人是否已被治愈，尚待更长时间的观察。本人曾选择16位确诊时因肿瘤过大已无法作手术切除的肝癌病人作栓塞化疗。经过平均35次治疗后15例肿瘤缩小，其中11例缩小明显，竟又重新获得手术切除之条件而被“二步切除”。检查所切除之肝癌组织，几乎全部病例的癌组织都有不同程度的坏死，其中3例甚至在显微镜下已经找不到癌细跑。

因此，可以相信此种疗法将或有可能治愈肝癌。当然，此种疗法主要适合于肿瘤较为局限和肝功能较好的患者。

二是在B型超声波的监视之下，将无水酒精直接注入肝癌结节之中。据上海东方肝胆外科医院及日本学者报道疗效甚佳，并认为有可能治愈那些较小的肝癌。

其他如放射治疗、中药治疗和生物治疗等对肝癌的治疗具有一定的疗效。亦有个别病人在治后能长期生存。但若称能治愈肝癌则尚缺少证据。

早期发现是能治愈的关键　虽然栓塞化疗与酒精直接注射有可能给治疗肝癌带来希望，但至今尚无大宗的统计资料加以证明。而且这两种疗法亦主要适用于那些肿瘤尚较局限、肝功能较好的或肿瘤较小的患者，换句话说是较为早期的病例。

手术切除仍是可望治疗肝癌的主要措施。遗憾的是尽管如今肝外科技术已经相当进步，但能作手术切除的病例仍然不多。70年代初，我国统计全国12个省份的3254例肝癌，能作手术的仅占5．3％，无法手术的几占95％。至80年代末，肝癌的诊断已经进入电子计算机时代，但能作手术切除的病例，最乐观的估计亦不会超过20％。

肝癌手术切除率如此之低的原因有二：一是绝大多数的肝癌病例都合并着肝硬化，若手术后肝脏所剩无几，而所剩余的部分又是硬化的肝脏，则肝功能将不能适应需要，手术即使成功，病人亦将因肝功能衰竭而终；二是肝内的血管极为丰富，肝癌很容易经血液在肝内扩散开来，肝脏里面大大小小都是癌结节，自然无法切除。

提高肝癌手术切除率的关键是早期诊断。早期诊断的肝癌，瘤体较小，仅需切除一小块肝脏即可望将肝癌根除。切去的小则留下的多。由于留下的肝脏较多，所以即使合并着一定程度的肝硬化，肝功能亦尚敷应用。病理学家研究证实，较为早期的肝癌，在瘤结节之外常有一层纤维组织包裹，此时肝癌在肝内扩散的机会较少，手术切除的机会自然较多。

然而，肝脏深藏在上腹深处，而且有着颇为雄厚的储备力量。这对于保护肝脏和保障肝功能以适应身体的需要无疑是十分有利的。遗憾的是这对于肝癌的早期诊断却极为不利。

据研究发现，肝癌在长到直径达5厘米之前，通常并不造成任何症状，而且除非长在肝脏的下缘，亦不会被摸到肿块。换句话说，直径在5厘米以下的肝癌，通常是没有症状和有体征的肝癌，也即为早期肝癌。问题是早期肝癌既然没有任何症状，又摸不到肿块，病人为何会到医院就诊？病人毫无察觉的早期肝癌，一旦出现了肝癌的症状或是摸到了肿块，病人来到医院诊察，又已经不是早期。这个矛盾曾长期困扰临床医疗专家。

解决矛盾的办法是有的。肝癌欲望治愈，必须早期诊断。

而欲获早期诊断，必须在貌似正常的人群中把那些事实上已患早期肝癌的病人发现出来。发现早期肝癌的办法是对肝癌的高危对象作定期的防癌检查。

肝癌的高危对象是指那些比一般人更容易患肝癌的人。

肝癌好发于40～60岁的人。曾遭受乙型肝炎病毒感染，并形成长期带毒状态（即乙肝病毒表面抗原－HBsAg阳性）的人发生肝癌的危险性比未受过乙型肝炎病毒感染的人高出30倍。HBsAg虽然阴性但仍是慢性肝炎的人则可能为丙型肝炎的患者，他们发生肝癌的机会亦多。所以，我国的肝癌高危对象是40岁以上的HBsAg阳性者或40岁以上有慢性肝炎病史的人。

对这些肝癌高危对象，每年作两次甲胎蛋白与B型超声波检查，就能做到肝癌的早期发现。而早期发现的肝癌病例大多能作手术切除，早期病例手术切除后有近3/4的病例能长期存活，甚至被治愈。

病人熊某，男性，干部，因了解到自己为肝癌高危对象，主动到医院检查，结果果然发现为早期肝癌，及时作手术切除，肿瘤只约2厘米直径，术后恢复工作至今已10年。

事情就这么简单，技术也不复杂，关键只在于重视。医务人员应该重视，凡遇肝癌高危对象应为其安排定期的防癌检查。属于肝癌高危对象的人更应重视，一方面不要惊慌失措，因为高危并不意味着一定会生癌，事实上患肝癌的终究是少数。另一方面确实应该提高自我保健意识，主动定期到医院作防癌检查。

重视与不重视，肝癌病人的生命就在这一字之差之中。

（杨秉辉）