1．养正积自除 张元素治疗内伤杂病，非常重视内因，主张以扶正为主。

他说：“养正 积自除，??令真气实，胃气强，积自消矣。

”⑦强调即使有实邪，亦当扶养正气，惟正气强 盛，气血通畅，才能使积滞自消，病邪自祛。

这一治疗思想，从张氏所创制的枳术丸一方 中，便可充分体现出来。

如“枳术丸，治痞消食强胃。

白术二两，枳实麸炒黄色去瓤一两， 右同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大。

每服五十丸，多用白汤下，无时。

白术者， 本意不取食速化，但令人胄气强实，不复伤也。

”⑧考本方系从《金匮要略》治水饮之枳术汤 化裁而成，原方枳实用量重于白术，以破气化饮为主，兼补脾胃。

而张氏则改汤为丸，白术 用量重于枳实，意在令人胃气强实，且取荷叶芬芳升清之性，以之裹烧。

“更以烧饭和药，与白术协力滋养胃气。

”⑧全方实以补养脾胃为主，兼消痞满，反映了扶正为主，祛邪为辅的 治疗特点。

2．养正以胃气为本 张氏强调养正，是以补养胃气为主的，这与其对脾胃生理功能的 认识，及对内伤病变的看法有密切的关系。

他认为“脾者，消磨水谷，养于四旁。

”①“胃 者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也。

”①明确了脾胃在五脏六腑中的重要地位，又 说：“仲景云：‘水人于经，其血乃成；谷入于胃，脉道乃行。

'故血不可不养，卫不可不温， 血温卫和，荣卫乃行，常有天命。

”②“安谷则昌，绝谷则亡，水去则荣散，谷消则卫亡，荣 散卫亡，神无所居。

”四指出脾胃的强弱盛衰，直接影响卫气荣血的化生以及生命的安危，说 明了治病补养脾胃的重要意义。

此外，他还认为内伤病变不论由于何种原因引起，均可损伤脾胃，如风寒暑湿、饥饱劳 逸、水谷寒热、悲恐喜怒、想慕忧结等内外因素，皆可导致腹痛、心下痞、胃脘痛、肠鸣、 腹胀、消渴、虚损、怠惰嗜卧、肢体沉重等脾胃病症。

因此，治疗则宣扶养胃气。

正由于张氏重视补脾胃，故其在临证用药时，还强调注意保护脾胃，如对脾胃虚弱而有 食积者，指出“不可用峻利食药”⑨，李呆解释说：“其峻利药必有情性，病去之后，脾胃安 得不损乎”⑨?治当“先补脾胃之弱”，“而后化其所伤。

”⑨又如需要使用苦寒药物时，“恐寒 伤胃气”co，则应予以炮制，如大黄须煨，黄柏、知母须酒浸曝干。

至于石膏， “能伤胃气， 令人不食，胃弱者不可服”②。

总之应慎用寒凉。

3．养生除积临证举隅 (1)便秘论治：张氏认为治疗便秘，应分清虚实，实性便秘，可闲麻仁丸⑩、七宣丸11、 大承气汤、三一承气汤等治之：若症见神疲倦怠、腹中胀痛、纳食减少、小便清长、大便秘 结、欲便不得者，，为脾胃虚弱，兼有气滞所致，属虚性便秘，宜用厚朴汤治之：此即其所 云：“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。

有胃实而秘者，能饮食，小便赤， 当以麻仁丸、七宣丸之类主之。

胃虚而秘者，不能饮食，小便清利，厚朴汤宜之。

”① “厚朴汤：厚朴三两锉，白术五两，半夏二两泡，枳实二两炒，陈皮三两。

右为细末， 每服三钱，水盏半，姜三片，枣三个，煎至一盏，去滓温服，空心食前。

”该方重用白术， 佐以姜、枣以健脾养胃，再以厚朴、半夏、枳实、陈皮降气行滞，共奏益气通便之功，体现 了养生除积的治疗原则。

(2)积聚论治：清代医家王九峰受张元素的启发，治疗肝积(肥气)、脾积(痞气)病 变，亦多运用养正除积之法，积累了较丰富的经验。

他认为脾积多与脾虚不运、升降失司有 关，故治宜补脾为主，或脾肾两补；而肝积虽为肝之病变，但积之日久，必伤脾土，然土衰 又助长木旺，因此治疗则多采用扶土抑木法。

两者皆从养正除积论治，其谓：“正气足，积 自除，不治痞而痞自消矣。

”G对于治疗积聚常用的“坚者削之”的所谓正治之法，王氏认为 不可一概使用，因其有伤阴、伤胃之虞，其云：“若用气药服之，虽取快于一时，贻忧日后。

痞气坚而阴愈伤矣。

攻之愈结，必变中满。

”o 附病例一则于下： 肝积曰肥气，在右胁下。

恙起前年疟后，肝邪未尽，口腹未谨，邪与痰滞，互结络中。

春夏以来，渐形硬大，客秋时感病后，胃口虽强，而脾阳困顿，土衰木旺，肝邪愈强，积益 散大，硬及腹右。

食后觉饱，虑成蛊疾。

脉象左部细弦，右关兼滑。

每遇烦劳，气逆耳鸣， 心肾营亏，肝阳上僭。

法当抑木扶土，兼和营泄浊之品。

於术、枳实、当归、霞天曲、青皮、木香、党参、鳖甲、砂仁、冬瓜子、椒目、陈皮。

(3)枳术丸的化裁与应用：张元素创制的枳术丸，不仅为后世医家所推崇，而且为后世 医家所发展，化裁成许多新方，广泛应用于临床。

如李呆创制橘皮枳术汤(枳术丸加橘皮一 两)，主治老幼元气虚弱，饮食不消，心下痞闷@；半夏枳术丸(半夏、枳实、白术各二 两)，主治脾胃为冷食所伤；⑩木香干姜枳术丸(木香三钱，干姜五钱，枳实一两，白术一两 半)，主治冷食积滞，脘腹痞胀O；木香人参生姜枳术丸(木香三钱，人参二钱半，干生姜 二钱半，陈皮四钱，枳实一两，白术一两半)，主治脾胃虚寒，不思饮食⑩；曲桨枳术丸 (枳术丸加大麦空格、神曲各一两)，主治食伤脾胃，心腹满闷，痞胀不快⑩；木香枳术丸(枳 术丸加木香一两)，主治饮食积滞，胃纳不开9。

明代李梃创制橘半枳术丸(枳术丸加橘皮、 半夏各一两)，主治饮食伤脾，停积痰饮，心胸痞闷⑩。

张介宾创制香砂枳术丸(枳术丸加 木香、砂仁各五钱)，主治气滞停食，胃脘满闷，不思饮食等⑥。

[结语1 张元素作为易水学派的开创者，他的学术成就主要表现在对脏腑辨证学说的研究方面， 其继承前人之说，作了更为系统深刻的阐述，使这一体系更加完善，为日后的深入发展奠定 了基础。

其次在遣药制方上，他运用《内经》的理论，阐发药物的气味厚薄、升降浮沉，及 制方大法，并发明了药物的归经引经学说，对中药方剂学的发展作出重要贡献。

此外，他倡 导的养正除积的治疗思想与方法，不仅被后世医家所推崇和发展，而且亦为弟子李杲所本， 成为脾胃论的学术渊源。

所有这些，足以说明张元素是宋金时期继刘完素之后又一杰出的医 学家。

[复习思考题1 ， 1．张元素的脏腑辨证学说包括哪几部分内容?以肝为例作简要说明。

其有何意义?你 从中受到哪些启发? 2．张元素在遣药制方上的贡献是什么?他的引经经验及创制的新方各有哪些? 3·；养正除积的主要内容有哪些?举例说明临床上如何应用? [注] ①《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》 ②《医学启源·用药备旨》 ③《医学启源·主治心法》 ④当归拈痛汤：羌活、防风、升麻、葛根、白术、苍术、当归身、人参、甘草、苦参、 黄芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻。

⑤天麻半夏汤：天麻、柴胡、黄芩、橘皮、半夏、白茯苓、甘草、生姜。

治风痰内作， 胸膈不利，头眩目黑，兀兀欲吐，上热下寒，不得安卧。

⑥加减白通汤：附子、干姜、官桂、白术、草豆蔻＼甘草、人参、半夏。

治形寒饮冷， 大便自利，完谷不化，腹脐冷痛,足胫寒逆。

见《医学启源·六气方治》。

⑦《卫生宝鉴·名方类集》 ⑧《内外伤辨惑论·易水张先生枳术丸》⑨《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜禁》 ⑩麻仁丸：枳实、白槟榔、羌活、菟丝子、山茱萸、郁李仁、车前子、肉桂、木香、大 黄、麻仁。

见《医学启源·六气方治}。

⑩七宣丸：柴胡、桃仁、枳实、诃子皮、木香、大黄、甘草。

见《医学启源·六气方 治》。

． ⑩《医学启源·六气方治》 ⑩《清代名医医案精华·王九峰医案》 ⑩见《脾胃论·卷下》。

⑩见《内外伤辨惑论》。

· ⑩见《医学入门》。

⑥见《景岳全书》。